È davvero il metodo Ponseti?
Molti medici affermano di curare il piede torto congenito utilizzando il metodo Ponseti, tuttavia non di rado si possono osservare trattamenti che fuoriescono da quanto normalmente previsto dal trattamento. Questo non significa che siano “cattivi” medici!! Bisogna tuttavia tener presente che il metodo Ponseti, per quanto semplice ed universalmente applicabile, è una metodica molto precisa che richiede esperienza e grande attenzione ai dettagli. Quando questo non avviene ci si può trovare dinnanzi a correzioni insoddisfacenti, prolungate ingessature, gessi non continenti, problematiche cutanee … ed altre numerosi spiacevoli incidenti che altrimenti sarebbe possibile evitare.
Bisogna, inoltre, tenere presente che la storia del trattamento del piede torto congenito non nasce con il nostro amato metodo Ponseti, ma parte molto prima. Vi sono metodi di trattamento mediante gesso antecedenti al metodo Ponseti e molti medici potrebbero non comprenderne la differenza. Qualcuno potrà pensare “sempre si parla di correggere il piedino con dei gessetti graduali!”. In realtà, come spesso accade, sono i dettagli che fanno la differenza. Ad esempio, effettuare la manipolazione facendo leva nel punto sbagliato può essere controproducente, se non dannoso in alcuni casi. E, aggiungo, in un piede di un neonato, il “punto sbagliato” può trovarsi a pochi mm da quello giusto.
Ecco una check list che aiuta a capire se è davvero Ponseti!
Ecco quindi una check list che riporta i principi fondamentali del metodo Ponseti correttamente applicato. Ovviamente può capitare anche a noi medici certificati Ponseti International di discostarci, ma la ragione sottostante deve essere consistente (ad esempio un problema cutaneo, un gonfiore, ecc.).
1) I gessi Ponseti sono gessi lunghi, che vanno dalla radice della coscia al piede. Devono essere posizionati sopra il ginocchio e ben modellati sul piede. I gessi devono essere rimossi entro un’ora prima o durante l’appuntamento, quando viene applicato un nuovo gesso, per prevenire recidive. Il vero e proprio gesso rappresenta il materiale migliore per realizzare i gessi Ponseti. Alcuni medici usano la fibra sintetica morbida. Questa variante è accettabile, ma è un po’ più difficile ottenere gessi ben modellati con questo materiale, e non è raccomandata dalla Ponseti International.
2) Per i neonati, dovrebbero essere necessari al massimo 5-6 gessi per ottenere la correzione (95% dei casi). Se il medico deve utilizzare più di otto gessi, è probabile che le sue tecniche di applicazione siano da perfezionare. Ogni volta che si rinnova il gesso, la rotazione esterna del piede dovrebbe aumentare, in media di circa 10-15 gradi (ma questo aspetto può variare in base all’elasticità individuale). L’ultimo gesso dovrebbe essere impostato a circa 60-70 gradi dirotazione esterna.
3) La maggior parte dei bambini trattati con il metodo Ponseti necessita di una tenotomia del tendine di Achille. Questa è l’unica parte invasiva del trattamento, sebbene sia molto meno invasiva della correzione chirurgica tradizionale, e viene eseguita nell’80-90% dei casi. Viene in genere eseguita in concomitanza con l’applicazione del gesso finale. Il motivo di questa procedura è che il tendine d’Achille è resistente allo stiramento. Cercare di forzare la punta del piede verso alto, senza aver eseguito la tenotomia, può comportare lo schiacciamento delle ossa del piede, andando a creare una deformità iatrogena
4) La tenotomia dell’Achille è percutanea e completa, ed è diversa da un’incisione aperta o da un allungamento a Z. Questa procedura verrà molto probabilmente eseguita in anestesia locale e richiede circa 10 minuti, più il tempo di confezionamento del gesso. Il medico utilizzerà un bisturi molto sottile (spesso si utilizzando bisturi oftalmici, di pochi mm) e taglierà in maniera completa il tendine. Non sono necessari punti di sutura per chiudere la ferita dopo questa procedura, ma un semplice cerotto steril-strip. L’ultimo gesso, applicato dopo la tenotomia, verrà lasciato per 2-3 settimane, senza necessità di rinnovi intermedi.
5) Il tutore in abduzione deve essere applicato lo stesso giorno in cui viene rimosso l’ultimo gesso. Non aspettare qualche giorno per indossare il tutore, perché potrebbe causare una recidiva precoce. Il posizionamento del tutore deve prevedere una rotazione esterna di 60° nei casi di piede torto bilaterale, 70° nei casi monolaterali (in questo caso il piede sano viene posizionato a 30° di rotazione esterna).
6) Il tutore deve essere preferibilmente in abduzione tipo Dennis Brown (o Mitchell, o IOWA, o similari). Le caratteristiche comuni sono: due scarpine bloccate su una barra di alluminio regolabile, non mobile. La distanza tra i bordi interni dei tacchi delle scarpe è equivalente alla larghezza delle spalle del bambino. Esistono altri tutori, come quello con la barra mobile, o i tutori monolaterali, o le valve confezionate su misura. Alcune considerazioni: i primi due si sono dimostrati meno efficaci nel mantenere la correzione e prevenire la recidiva; l’ultimo non è proprio indicato nel metodo Ponseti.
7) Il protocollo di applicazione del tutore prevede, nel neonato, un utilizzo a tempo pieno nei primi mesi, le ore andranno poi a scalare a partire dal 3° mese post-trattamento. Tale protocollo può essere personalizzato in base all’età del bambino, al tasso di recidiva associato a tale età e al momento in cui la correzione è stata completata. Le ore di utilizzo saranno di meno nel caso di un bambino più grande che cammina già al termine della correzione.
Bibliografia
- Ponseti Interntional Association https://ponseti.medicine.uiowa.edu/