Il morbo di Kohler è una rara condizione, caratterizzata dalla sofferenza dello scafoide, che si manifesta nei bambini con dolore sulla superficie dorsale e mediale del piede.
La diagnosi si basa sulla clinica e sulle radiografie del piede, che mostrano sclerosi, frammentazione e appiattimento dello scafoide tarsale.
Trattandosi di una condizione che in genere si risolve nel tempo, il trattamento è solitamente non chirurgico con antinfiammatori, riposo, talvolta può essere indicato un breve periodo di immobilizzazione (con un tutore o un gesso).
Generalità
Il morbo o malattia di Kohler (nota anche come osteocondrosi dello scafoide o “osso navicolare”) è una rara causa di dolore al piede nel bambino in età prescolare. Si tratta, in pratica, di una necrosi avascolare, cioè di una vera e propria sofferenza dello scafoide tarsale. Questa si pensa risulti dall’interruzione temporanea dell’apporto ematico all’osso, che va pertanto in sofferenza e successivamente in necrosi. A queste prime fasi, segue poi, una graduale guarigione e riossificazione.
Fa parte di un più vasto gruppo di disturbi, denominati, in gergo medico “osteocondrosi”. Queste sono un insieme di problematiche ortopediche tipiche dei bambini e degli adolescenti, che si caratterizzano da fenomeni infiammatori (e a volte degenerativi) di alcune strutture ossee. Alcune di queste problematiche, come la sindrome di Osgood-Schlatter, il morbo di Sever, la sindrome di Sinding-Larsen-Johansson, la malattia di van Neck-Odelberg, si caratterizzano da un processo infiammatorio dei nuclei di accrescimento nel punto in cui si inseriscono nelle ossa i tendini più forti e potenti. In altri casi, come ad esempio la malattia di Kohler, la problematica coinvolge l’osso nel suo intero.
Come accennato sopra, colpisce generalmente pazienti in età prescolare, in genere tra i 3 e i 6 anni, anche se possono essere colpiti pure i bambini un po’ più grandi. I maschi sono colpiti 4 volte più delle femmine. Nella maggior parte dei casi, la condizione è unilaterale (ovvero coinvolge un solo piede), può, tuttavia, presentarsi ad entrambi i piedi (nel 25% dei casi). Quando la problematica è bilaterale, può presentarsi in modo asimmetrico, cioè non in contemporanea, ed essere associata ad altre forme di osteocondrosi.
Le cause probabilmente risiedono, si reputa, in due principali fattori:
- L’apporto ematico della parte centrale dello scafoide è critico, e lo rende, pertanto, più suscettibile alla necrosi avascolare e alle fratture da stress;
- Lo scafoide è l’ultimo osso a ossificarsi, aumentando così la sua vulnerabilità alla compressione meccanica e alle lesioni.
Presentazione Clinica
Il bambino potrebbe non lamentare alcun disturbo poiché la malattia può essere asintomatica, senza di fatto dare alcune segnale particolare. In questi casi il reperto può essere totalmente accidentale, cioè riscontrato in radiografie eseguite per un’altro motivo, in assenza di dolorabilità locale.
Nelle forme sintomatiche, tipicamente viene riferito:
- Dolore nella parte dorso-mediale del mesopiede
- Dolorabilità puntiforme sopra lo scafoide
- Può associarsi zoppia più o meno marcata
- Potrebbero essere presenti gonfiore, calore e arrossamento.
La fascia di età di presentazione è (con possibili lievi variazioni in base alla maturità scheletrica del soggetto) solitamente tra i 3 e i 6 anni. In un bambino su 4 sono interessati entrambi i piedi.
Diagnosi
La diagnosi è sostanzialmente radiografica.
- Anamnesi: il paziente in genere lamenta dolore al piede insorto senza un evento traumatico noto. Come le altre osteocondrosi, il disturbo di solito peggiora con l’attività fisica, e migliora al contrario con il riposo. Il sonno notturno tendenzialmente non è disturbato dal dolore.
- Valutazione clinica: dolore nella parte dorso-mediale del mesopiede, spesso associata a zoppia antalgica (spesso il bambino cerca di caricare il peso sulla parte laterale del piede). L’arco di movimento del piede è solitamente limitata, in particolare nella regione del mesopiede.
- Radiografia del piede: è l’esame che indirizza la diagnosi. Tipicamente le RX mostrano la caratteristica sclerosi, frammentazione e appiattimento dello scafoide tarsale. Nel tempo lo scafoide tarsale si riorganizza, dopo che la malattia ha fatto il suo corso, e in alcuni casi può risultare deformato.
- RMN: può occasionalmente essere utilizzata per valutare l’entità del coinvolgimento osseo o per escludere altre condizioni, come infezioni o processi neoplastici. La risonanza magnetica, in particolare, può fornire immagini dettagliate sia dell’osso che dei tessuti molli e può essere utile per rilevare un edema midollare precoce.
Trattamento
Il trattamento del morbo di Kohler è sempre conservativo (vale a dire non chirurgico).
La storia naturale di questa problematica, infatti, tende alla graduale risoluzione spontanea, con completa riformazione dello scafoide, o, in casi rari, un esito con schiarimento dell’osso stesso. Le solitamente radiografie migliorano a circa 6-36 mesi dall’insorgenza dei sintomi. In genere non vi sono esiti a lungo termine.
La gestione di questa problematica prevede provvedimenti quali:
- riposo ed astensione da attività fisica (in particolare di carico) se vi è presenza di dolore
- terapia antinfiammatoria per brevi periodi (per alleviare la sintomatologia dolorosa)
- immobilizzazione con gesso o con tutore walker per brevi periodi, solitamente circa 1 mese (alcuni studi hanno dimostrato una guarigione più veloce).
L'essenziale da sapere
- Problematica frequente soprattutto tra i 3 e i 6 anni
- Sofferenza su base vascolare dello scafoide tarsale
- Le cause dipendono dalla vascolarizzazione critica dello scafoide e dalla tardiva ossificazione che ne aumenta lo stress
- Esordio insidioso, di dolore senza trauma, che peggiora con l'attività fisica
- Il dolore si localizza alla parte dorso-mediale del piede e peggiora con corsa, camminata e salto
- Le radiografie sono diagnostiche, evidenziano la differenza dello scafoiede
- Normalmente il quadro si risolve spontaneamente, può esitare schiacciamento dello scafoide asintomatico
- Riposo, antinfiammatori e talvolta immobilizzazione per brevi periodi sono il trattamento di scelta
Bibliografia
- www.orthobullets.com
- Tachdjian’s Pediatric Orthopedics 4th edition
- Mazzotti A. Foot Osteochondroses. Children (Basel) 2025
- Trammell A.P. Kohler Disease. StatPearls Publishing; Treasure Island, FL, USA: 2025.