L’Epifisiodesi Simmetrica per correggere la differenza di lunghezza degli arti inferiori
Per epifisiodesi simmetrica si intende, in generale, un intervento chirurgico che va a rallentare o bloccare totalmente (a seconda della tecnica usata) l’attività di una cartilagine di crescita. Si parla di “simmetrica” quando si vuole agire per rallentare globalmente una determinata cartilagine, bloccando sia il versante laterale che quello mediale.
L’epifisiodesi temporanea simmetrica trova indicazione nei casi di eterometria, quando, per semplificare, si vuole limitare la crescita di un arto più lungo, dando così il tempo all’altro arto di recuperare.
La tecnica chirurgica prevede il posizionamento di due placchette, bloccate da due viti ciascuna, a cavaliere della cartilagine di crescita di entrambi i versanti ossei (laterale e mediale). Non è prevista immobilizzazione post-operatoria e il paziente può riprendere a camminare, con le stampelle, nei giorni successivi il ricovero.
Generalità
Quando si parla di epifisiodesi temporanea simmetrica ci si riferisce ad un intervento che va a bloccare o rallentare l’attività di una determinata cartilagine di crescita.
Le cartilagini di crescita (chiamate anche “fisi”) sono delle strutture presenti solamente nello scheletro del soggetto in accrescimento. Non sono altro che uno strato cartilagineo da cui parte la proliferazione cellulare che consente la crescita in lunghezza dell’osso stesso.
Esistono diversi tipologie di epifisiodesi, in particolare possiamo distinguere alcuni gruppi principali: le temporanee/definitive (in base al tipo di tecnica usata) e le simmetriche/asimmetriche (in base a dove andiamo ad agire con la chirurgia). Vediamo le differenze:
- Temporanee: la crescita viene rallentata mediante posizionamento di sistemi poi rimuovibili (oggi vengono utilizzate soprattutto piccole placche con due viti, ma possono essere usante anche solo viti oppure cambre). Teoricamente, alla rimozione del sistema prescelto l’attività della cartilagine riprende.
- Definitive: attraverso un intervento che va a danneggiare la vitalità delle cellule cartilaginee della fisi, la crescita viene completamente bloccata in maniera irreversibile (tecnica ormai quasi totalmente abbandonata).
- Simmetriche: la crescita di una determinata fisi viene rallentata o bloccata in toto, sia nella sua parte laterale che mediale (ad esempio posizionando due placchette, una sul versante interno ed una sul versante esterno). In genere si sfrutta questa tecnica per correggere differenze di lunghezza.
- Asimmetriche: la crescita viene rallentata su un solo versante osseo (la placchetta, per fare un esempio, viene posta solo sul lato mediale, consentendo a quello laterale di crescere liberamente). Solitamente si adopera questa tecnica quando si vuole correggere una deformità.
Indicazione chirurgica
L’indicazione principale per l’intervento di epifisiodesi temporanea simmetrica è una eterometria degli arti inferiori (semplificando, una differenza di lunghezza delle gambe).
La possibilità di fare o meno questa tipologia di intervento dipende sostanzialmente da due fattori:
- L‘entità dell’eterometria, misurata sulle rx panoramiche degli arti inferiori sotto carico. Infatti, questo tipo di intervento trova una indicazione quando la differenza di lunghezza è tra i 2 e i 3 cm (per approfondire il trattamento delle eterometrie clicca qui). In casi molto particolari si può estendere leggermente l’indicazione.
- La presenza di crescita scheletrica ancora in corso. Dovendo agire modulando l’attività di una o più cartilagini di crescita, la presenza di una crescita ancora attiva è una condizione indispensabile per l’efficacia della tecnica chirurgica. Quando è necessario stabilire meglio lo stato di crescita scheletrica del paziente, possiamo avvalerci della consulenza endocrinologica o auxologica, o, anche, di specifici esami radiologici che ci collocano il paziente in relazione alla curva di crescita scheletrica.
In base all’entità dell’eterometria, alla sede di correzione (i tempi per la correzione non sono uguali nei diversi distretti ossei) ed alla crescita del paziente, sarà possibile fare un piano chirurgico e definire quali fisi andare a bloccare per ottenere il risultato desiderato.
E’ importante tenere presente che questo intervento ha un margine di errore, nonostante tutte le valutazioni preoperatorie effettuate. L’obbiettivo non è la ottenere la correzione millimetrica della eterometria, quanto avvicinarcisi il più possibile, al fine di rimuovere e liberare il paziente dal vincolo dei rialzi nella calzatura.
Intervento chirurgico
L’intervento viene eseguito in anestesia generale. Si tratta di una chirurgia che da buoni risultati a fronte di una scarsa invasività. Mediante due piccole incisioni cutanee di 2-3 cm, vengono posizionate due placchette (dette, per la forma, “placca a 8”) a cavaliere della cartilagine di crescita. Queste vengono poi bloccate all’osso con due viti ciascuna.
In pratica è come se si mettessero delle grosse graffette a bloccare le cartilagini di crescita (un tempo, infatti, venivano usate delle vere e proprie graffetta, dette “cambre”, oramai in disuso). La procedura viene effettuata sotto controllo radiografico intraoperatorio.
A fine intervento viene applicata una fasciatura, non è necessaria immobilizzazione.
Post-operatorio
Nei primi giorni dopo l’intervento viene consigliato riposo, il paziente può alzarsi e deambulare caricando sull’arto operato, con l’ausilio delle stampelle. È tuttavia preferibile evitare eccessive sollecitazioni per limitare la comparsa di gonfiore locale.
Successivamente inizia la mobilizzazione ed il rinforzo muscolare. Solitamente il rientro allo sport avviene dopo circa 45 giorni dalla chirurgia.
Nei mesi successivi all’intervento verrano programmati dei controlli periodici, al fine di monitorare l’andamento della correzione. Questo avviene mediante valutazioni cliniche e, quando necessario, esami radiografici. È fondamentale che il paziente non perda i controlli programmati, per evitare la spiacevole evenienza di una ipercorrezione (in caso, ad esempio, di controllo tardivo). Inoltre va tenuto sotto controllo l’asse dell’arto inferiore, che in alcuni casi può andare incontro ad un recupero asimmetrico della lunghezza.
A correzione ottenuta, mediante un altro piccolo intervento, verranno rimosse le placche precedentemente impiantate.
L'essenziale da sapere
- L'epifisiodesi è un intervento chirurgico che va a rallentare o bloccare una cartilagine di crescita
- Esistono epifisiodesi temporanee, definitive, simmetriche e asimmetriche, con indicazioni differenti
- L'indicazione principale per l'intervento di epifisiodesi temporanea simmetrica è l'eterometria degli arti inferiori
- La fattibilità dipende dall'entità dell'eterometria e dalla crescita residua del paziente
- L'obbiettivo è di avvicinarsi il più possibile al pareggiamento dell'eterometria e sospendere utilizzo di rialzi
- Mediante due piccole incisioni cutanee vengono posizionate due placchette a cavaliere della cartilagine di crescita
- A fine intervento non è necessaria immobilizzazione, il paziente deambula fin dai primi giorni con le stampelle
- Si effettuano controllo periodici, a correzione avvenuta si rimuovono le placchette
Bibliografia
- www.orthobullets.com
- Tachdjian’s Pediatric Orthopedics 4th edition
- Tirta M. Staples, tension-band plates, and percutaneous epiphysiodesis screws used for leg-length discrepancy treatment: a systematic review and proportional meta-analysis. Acta Orthop 2024
- Gordon E.J. Leg Length Discrepancy: The Natural History (And What Do We Really Know). J Pediatr Orthop 2019