Le sinostosi tarsali nel bambino

Le sinostosi tarsali rappresentano una comune condizione congenita causata da una fusione anomala di due o più ossa del tarso. La condizione è solitamente asintomatica, ma può manifestarsi con una deformità del piede , solitamente piatto, distorsioni ricorrenti della caviglia o dolore.

La diagnosi si effettua tramite radiografie standard del piede e della caviglia che mostrano la fusione, più comunemente calcaneo-scafoidea o astragalo-calcaneare. La TC e la RMN possono aiutare la corretta visualizzazione della sinostosi.

Il trattamento consiste solitamente nel riposo, fisioterapia, un eventuale ciclo di immobilizzazione con gesso, e farmaci antinfiammatori per i pazienti sintomatici. La resezione chirurgica della fusione e la correzione della deformità, se presente, sono indicate per i pazienti con sintomi persistenti che non rispondono al trattamento conservativo.

Generalità

Le sinostosi tarsali rappresentano una condizione congenita relativamente comune nel bambino, causata da una fusione anomala di due o più ossa tarsali (cioè del piede). In letteratura scientifica vengono anche definite come piede piatto rigido, quadro ben diverso dal più frequente piede piatto flessibile.

La causa è generalmente consentita, per motivi non ancora noti si verifica una mancata separazione tra 2 o più ossa del tarso.

Sappiamo che vi possono essere casi di trasmissione genetica autosomica dominante a penetranza incompleta (vale a dire che non si manifestano in maniera uguale in tutti i soggetti portatori di quel determinato gene).

Vi possono essere anche sinostosi che si sviluppano in seguito a cause acquisite, come infezioni, malattie reumatiche o traumi, ma sono molto meno frequenti.

Dal punto di vista anatomo-patologico la fusione, e quindi il ponte che si crea tra le ossa, può essere di diverse consistenze: ossea, cartilaginea o fibrosa.

L’incidenza, probabilmente sottostimata, è dell’11-13%. Circa nel 50% dei casi sono interessati entrambi i piedi. Solitamente si tratta di una malformazione isolata, benché possa presentarsi nel contesto di sindromi malformative, es. sindrome da sinostosi multiple (dove sono presenti sinostosi tarsali, radio-ulnare, polso, interfalangee, cervicali) o emimelia peroneale ecc.

Le sinostosi tarsali possono coinvolgere diverse ossa in diverse sedi, le due più comuni, che rappresentano da sole circa il 90% dei casi sono: calcagno-scafoidee e astragalo-calcaneari.

Presentazione Clinica

Le sinostosi tarsali nel bambino sono spesso asintomatiche. Molte volte la diagnosi è incidentale, vale a dire che si trova una sinostosi nel corso di un esame radiografico effettuato per altri motivi. Tuttavia, alcuni possono presentare dolore funzionale da sovraccarico, cioè che si presenta dopo attività fisica o camminate prolungate. Altri pazienti possono presentare distorsioni frequenti della caviglia, che può rappresentare un sintomi di esordio.

Il dolore, quando presente, tipicamente si manifesta nella seconda decade di vita (nella prima decade le ossa del piede hanno una maggior componente cartilaginea, che compensa la rigidità creata dalla fusione), e si localizza:

Sotto il malleolo mediale della sinostosi astragalo-calcaneari
Dorso laterale nelle calcagno-scafoidee

Inoltre può presentarsi dolore a carico delle articolazioni adiacenti la sede di fusione, per il trasferimento dello stress, e/o sotto la pianta del piede (come generalmente nel piede piatto) se vi è deformità associata.

Diagnosi

Per fare diagnosi di sinostosi tarsale nel bambino vanno valutati diversi aspetti:

Anamnesi del paziente, vanno valutate la familiarità e la storia clinica del paziente (dolore funzionale, distorsione, eventuali eventi traumatici o patologie pregresse).

Valutazione clinica: vengono valutate la deambulazione e la presenza o meno della volta plantare sotto carico.
Inoltre sono indicativi alcuni test specifici, quali la deambulazione sulle punte (in presenza di piede piatto flessibile il calcagno, da valgo, si varizza. Se vi è una rigidità dell’articolazione sotto-astragalica, tipica delle sinostosi astragalo-calcaneari, questo non avviene).

Il paziente va valutato anche al lettino, per testare la motilità articolare e la presenza di una possibile rigidità della sotto-astragalica. Vanno inoltre ricercati i punti dolorosi.

Esami radiografici: le radiografie dei piedi sotto carico ed oblique sono gli esami di primo livello, per la valutazione di una sospetta sinostosi tarsale.

TC/RMN: la TC a strato sottile (megli se con ricostruzione 3D) è l’esame di scelta, perchè consente la visualizzazione del tipo e della sede di fusione. La RMN è l’esame di seconda scelta, in particolare per individuare quadri sintomatici allo stadio fibroso/cartilagineo o per valutare altre cause di dolore in quadri con presenza di sinostosi, ma con storia atipica (esempio artrite reumatica, artrite settica, osteomieliti).

Trattamento

Il trattamento conservativo, mediante riposo, ortesi e terapia antinfiammatoria (FANS) rappresentano la prima linea di trattamento. Alcuni pazienti traggono beneficio da un brave periodo di riposo completo (possono essere indicati tutori o gessi senza carico per 4-6 settimane).
La fisioterapia trova un ruolo marginale, ma può essere utile nei pazienti sintomatici, soprattutto dopo un periodo di immobilizzazione o riposo.
La chirurgia è riservata a quei pazienti che presentano dolore o deformità progressiva, e che non rispondono al trattamento conservativo. Lo scopo della chirurgia nelle sinostosi tarsali del bambino è quello di eliminare il dolore. A seconda dei casi, può essere indicata la resezione della sinostosi, in altri la correzione della deformità presente, in altri ancora entrambi le cose. Tale valutazione dipende dall’estensione della fusione (se troppo estesa non conviene andarla a resecare, poiché i risultati saranno comunque scarsi), dalla sede e dalle eventuali deformità presenti.