L’Epifisiodesi Temporanea Asimmetrica per la correzione del ginocchio varo e valgo in età pediatrica
Per epifisiodesi si intende, in generale, un intervento chirurgico che va a rallentare o bloccare totalmente (a seconda della tecnica usata) l’attività di una cartilagine di crescita. Si parla di “asimmetrica” quando si vuole agire per rallentare solo un lato di una determinata cartilagine, lasciando l’altro libero di crescere.
L’epifisiodesi temporanea asimmetrica trova indicazione nei casi di deviazioni assiali degli arti inferiori (cioè ginocchio varo o valgo). In sopstanza, quando, si vuole limitare la crescita di un lato, dando così la possibilità all’altro arto di crescere e di modificare l’asse.
La tecnica chirurgica prevede il posizionamento di una placchetta, bloccata da due viti, a cavaliere della cartilagine di crescita di un lato osseo (laterale o mediale). Non è prevista immobilizzazione post-operatoria e il paziente può riprendere a camminare, con le stampelle, nei giorni successivi il ricovero.
Generalità
Quando si parla di epifisiodesi temporanea asimmetrica ci si riferisce ad un intervento che va a bloccare o rallentare l’attività di un solo lato di una determinata cartilagine di crescita.
Le cartilagini di crescita (chiamate anche “fisi”) sono delle strutture presenti solamente nello scheletro del soggetto in accrescimento. Non sono altro che uno strato cartilagineo da cui parte la proliferazione cellulare che consente la crescita in lunghezza dell’osso stesso.
Esistono diversi tipologie di epifisiodesi, in particolare possiamo distinguere alcuni gruppi principali: le temporanee/definitive (in base al tipo di tecnica usata) e le simmetriche/asimmetriche (in base a dove andiamo ad agire con la chirurgia). Vediamo le differenze:
- Temporanee: la crescita viene rallentata mediante posizionamento di sistemi poi rimuovibili (oggi vengono utilizzate soprattutto piccole placche con due viti, ma possono essere usante anche solo viti oppure cambre). Teoricamente, alla rimozione del sistema prescelto l’attività della cartilagine riprende.
- Definitive: attraverso un intervento che va a danneggiare la vitalità delle cellule cartilaginee della fisi, la crescita viene completamente bloccata in maniera irreversibile (tecnica ormai quasi totalmente abbandonata).
- Simmetriche: la crescita di una determinata fisi viene rallentata o bloccata in toto, sia nella sua parte laterale che mediale (ad esempio posizionando due placchette, una sul versante interno ed una sul versante esterno). In genere si sfrutta questa tecnica per correggere differenze di lunghezza.
- Asimmetriche: la crescita viene rallentata su un solo versante osseo (la placchetta, per fare un esempio, viene posta solo sul lato mediale, consentendo a quello laterale di crescere liberamente). Solitamente si adopera questa tecnica quando si vuole correggere una deformità.
Indicazione chirurgica
L’indicazione principale per l’intervento di epifisiodesi temporanea asimmetrica è una deviazione dell’asse sul piano frontale (cioè, il ginocchio varo ed il ginocchio valgo). La radiografia panoramica degli arti inferiori eseguita sotto carico consente di fare una valutazione sulla sede della deformità e di definire su quale segmento osseo bisogna andare ad agire. In sostanza, la deformità può essere a livello del femore o della tibia, è fondamentale fare una corretta valutazione per andare ad agire sulla cartilagine di crescita appropriata.
La possibilità di fare o meno questa tipologia di intervento dipende soprattutto dalla presenza di crescita scheletrica ancora in corso. Dovendo agire modulando l’attività di una cartilagine di crescita, la presenza di una crescita ancora attiva è una condizione indispensabile per l’efficacia della tecnica chirurgica. Quando è necessario stabilire meglio lo stato di crescita scheletrica del paziente, possiamo avvalerci della consulenza endocrinologica o auxologica, o, anche, di specifici esami radiologici che ci collocano il paziente in relazione alla curva di crescita scheletrica.
L’entità della deformità ha un ruolo minore, poiché, in presenza di crescita scheletrica attiva, sappiamo di poter correggere gran parte delle deformità.
Un discorso a parte vale per alcune deformità più complesse, come il morbo di Blount (per approfondire). A seconda della tipologia di deformità può essere necessario ricorrere ad interventi differenti, quali osteotomie correttive.
Intervento chirurgico
In pratica è come se si mettesse una grossa graffetta a bloccare le cartilagine di crescita (un tempo, infatti, venivano usate delle vere e proprie graffetta, dette “cambre”, oramai in disuso). La procedura viene effettuata sotto controllo radiografico intraoperatorio.
Quando è necessario intervenire su entrambi gli arti, l’intervento viene eseguito contemporaneamente.
A fine intervento viene applicata una fasciatura, non è necessaria immobilizzazione.
Post-operatorio
Nei primi giorni dopo l’intervento viene consigliato riposo, il paziente può alzarsi e deambulare caricando sull’arto operato ( o su entrambi, in caso di intervento bilaterale), con l’ausilio delle stampelle. È tuttavia preferibile evitare eccessive sollecitazioni per limitare la comparsa di gonfiore locale.
Successivamente inizia la mobilizzazione ed il rinforzo muscolare. Solitamente il rientro allo sport avviene dopo circa 45 giorni dalla chirurgia.
Nei mesi successivi all’intervento verrano programmati dei controlli periodici, al fine di monitorare l’andamento della correzione. Questo avviene mediante valutazioni cliniche e, quando necessario, esami radiografici. È fondamentale che il paziente non perda i controlli programmati, per evitare la spiacevole evenienza di una ipercorrezione (in caso, ad esempio, di una correzione per ginocchio valgo, a seguito di un controllo tardivo ci si potrebbe trovare con un ginocchio varo).
A correzione ottenuta, mediante un altro piccolo intervento, viene rimossa la placca precedentemente impiantata.
L'essenziale da sapere
- L'epifisiodesi è un intervento chirurgico che va a rallentare o bloccare una cartilagine di crescita
- Esistono epifisiodesi temporanee, definitive, simmetriche e asimmetriche, con indicazioni differenti
- L'indicazione principale per l'epifisiodesi temporanea asimmetrica è il ginocchio varo e valgo
- La fattibilità dipende soprattutto dalla crescita residua del paziente
- È indispensabile la valutazione della sede di deformità sulla radiografia panoramica
- Mediante una piccola incisione cutanea viene posizionata una placchetta a cavaliere della cartilagine di crescita
- A fine intervento non è necessaria immobilizzazione, il paziente deambula fin dai primi giorni con le stampelle
- Si effettuano controllo periodici, a correzione avvenuta si rimuovono le placchette
Bibliografia
- www.orthobullets.com
- Tachdjian’s Pediatric Orthopedics 4th edition
- Artioli E. Indications and timing in isolated medial femoral hemiepiphysiodesis for idiopathic genu valgum: A systematic review. Knee 2023
- Burghardt RD. Treatment failures and complications in patients with Blount disease treated with temporary hemiepiphysiodesis: a critical systematic literature review. J Pediatr Orthop B. 2018