Il trattamento di scelta per la correzione del piede torto congenito è univocamente riconosciuto nel metodo Ponseti. Si tratta di una tecnica non invasiva, che corregge progressivamente la deformità mediante manipolazioni e apparecchi gessati confezionati su misura da personale esperto nella metodica.
Nell’80% circa dei casi è necessario associare un piccolo intervento chirurgico di allungamento del tendine d’Achille. In caso di recidiva o di incompleta correzione della deformità possono essere indicate chirurgie aggiuntive.
Il successo della tecnica descritta da Ponseti sta nell’esecuzione scrupolosa di manipolazioni e gessi, nell’attenersi al corretto uso del tutore, e nell’esecuzione dei controlli periodici necessari.
Il Metodo Ponseti, i principi base
Il metodo Ponseti è senza dubbio il trattamento di scelta per la cura del piede torto congenito. I risultati di questa metodica vennero descritti per la prima volta da Laaveg e Ponseti nel 1980. Fin da subito fu dimostrata la sua superiorità rispetto ai trattamenti chirurgici e fisioterapici dell’epoca. Alla base del metodo Ponseti sta la conoscenza della biologia della malformazione e dell’anatomia funzionale del piede. Sostanzialmente, nel piede torto i legamenti della parte posteriore e mediale della caviglia e del piede sono molto spessi e contratti. Questa anomalia porta, appunto, il piede ad assumere la tipica posizione equino-varo-supinata.
La metodica correttiva descritta dal dr. Ponseti si basa sulla progressiva correzione della deformità, sfruttando la struttura elastica delle fibre collagene. In sostanza, andando ad agire sull’elasticità delle fibre collagene, è possibile ottenere un graduale allungamento dei legamenti ed, in fine, la correzione del piede.
La valutazione del piede torto prima del trattamento
Prima di iniziare il trattamento, il piede torto va valutato clinicamente in modo da confermare la diagnosi. È, infatti, fondamentale ai fini del trattamento con il metodo Ponseti distinguere tra un “piede torto vero” e altre forme di deformità del piede (esempio metatarso varo, piede torto posizionale, o altre malformazioni congenite della gamba e del piede).
Per la prima valutazione ci si avvale solitamente di scale di classificazione, in particolare le scale ideate da Pirani e da Dimeglio. Queste scale permettono di attribuire un punteggio ai vari aspetti della deformità, e di stabilirne, in pratica, la gravità. È importante sottolineare come questi punteggi non influenzino la prognosi. In parole semplici, la presenza di un punteggio più severo non influenza la possibilità di ottenere una completa correzione del piede. Tuttavia, sono utili perché ci forniscono alcune indicazioni circa le possibili tempistiche di correzione, oltre ad aiutarci a monitorare l’evoluzione del piede in corso di trattamento.
L'indicazione al metodo Ponseti
Il metodo Ponseti ha dimostrato la sua validità sia nel neonato, che nei bambini più grandi (solitamente in caso di recidiva o di incomplete correzioni primarie). Può però trovare spazio anche nel caso di bambini più grandi con piedi torti mai trattati. Si tratta in genere di casi molto rari, spesso provenienti da paesi con limitato accesso alle cure mediche.
Nel neonato la metodica consente solitamente una rapida correzione della deformità. In media servono dai 3 ai 5 gessi (rinnovati settimanalmente). Il numero può tuttavia variare, soprattutto nel caso di piede torto secondario a patologie come l’artrogriposi o problematiche neurologiche (queste patologie si caratterizzano infatti da una più lenta risposta alle manipolazioni).
Nel bambino più grande il metodo Ponseti viene, invece, utilizzato principalmente con due finalità:
- La correzione tempestiva di una iniziale recidiva (il così detto “re-casting”). In questo caso il trattamento è indirizzato ad un bambino che ha già svolto il trattamento completo secondo la metodica, quando mostra i primi iniziali segni di recidiva della deformità. Il confezionamento di uno/due gessi (settimanali o bisettimanali a seconda dell’età del paziente) consente spesso di recuperare la correzione, senza dover ricorrere a tecniche più invasive.
- Il miglioramento di un piede torto già recidivato (o di un piede torto mai trattato). Questo è il caso di un piede con deformità già presente, nel quale possa essere indicata una chirurgia sulle parti molli (solitamente il transfer del tibiale anteriore all’esterno, o l’allungamento percutaneo del tendine d’Achille o ancora la fasciotomia plantare percutanea). In questi pazienti l’applicazione di gessi correttivi (solitamente uno/due gessi bisettimanali) consente di correggere alcune componenti la deformità e di ridurre drasticamente l’invasività della chirurgia.
La tecnica di trattamento
La tecnica di trattamento del piede torto secondo il metodo Ponseti prevede l’applicazione di gessi femoro-podalici (vale a dire dalla coscia al piede). Tali gessi vengono solitamente rinnovati ogni settimana. Ad ogni visita il piede viene rivalutato e manipolato in progressiva correzione, sfruttando l’elasticità delle fibre collagene. Dopo la manipolazione viene confezionato il gesso, che mantiene la correzione ottenuta e consente alle fibre collagene elongate di recuperare gradualmente la loro naturale elasticità. Dopo circa una settimana, alla rimozione del gesso, è possibile manipolare nuovamente il piede ottenendo un’ulteriore correzione (proprio in virtù della recuperata elasticità delle fibre collagene). Segue quindi un successivo gesso, fino ad arrivare via via alla correzione completa.
La metodica è stata descritta con molta precisione dal dr Ponseti: affinché in trattamento sia di successo, è indispensabile eseguire in maniere scrupolosa le tecniche manipolative e il confezionamento dei gessi.
La prima fase è rivolta alla correzione della componente di cavismo. Seguono poi il varismo del calcagno e l’adduzione (per semplificare, la punta del gesso, inizialmente rivolta verso l’interno, gradualmente su muoverà verso l’esterno).
Da ultimo si corregge l’equino, che, in realtà, non si corregge con le manipolazioni. All’incirca nell’80-90% dei casi è necessario eseguire un piccolo intervento chirurgico di tenotomia percutanea del tendine d’Achille in anestesia locale. Con un micro-bisturi, e tramite una incisione di 1-2 mm, il tendine di Achille viene sezionato completamente. Segue quindi il confezionamento di un ultimo gesso in rotazione esterna e dorsiflessione, che sarà poi rimosso a distanza di 2-3 settimane. Nel corso di questo tempo il tendine guarisce e si ricostituisce nella sua nuova lunghezza.
Dopo il trattamento con i gessi
Dopo la rimozione dell’ultimo gesso si passa alla fase del tutore. Si tratta di un passaggio estremamente importante e delicato. Alla rimozione del gesso il piede sarà corretto, ma sappiamo che il piede torto, se lasciato a se stesso, tenderà a recidivare rapidamente. È pertanto necessario proteggere la correzione con l’ausilio di un tutore specifico, che mantiene i piedi in extrarotazione e, in pratica, contrasta la naturale tendenza del piede a tornare in rotazione interna.
Il tutore viene in genere utilizzato secondo il seguente schema:
- 23 ore per i primi 3 mesi
- 18 ore dal 4^ mese, scalando un’ora ogni mese fino ad un minimo di 12 ore (che andranno tenute la notte fino ai 5 anni di età del bambino)
Essendo il piede torto una problematica che tende di sua natura a recidivare, sarà necessario effettuare controlli periodici fino alla fine della crescita scheletrica del paziente.
Purtroppo, anche nelle casistiche dei più rinomati centri internazionali specializzati nel trattamento del piede torto congenito, il tasso di recidiva si assesta su percentuali variabili tra il 20 ed il 40%. Questo ovviamente non significa che il piede tornerà alla sua situazione di origine, ma ci sottolinea l’importanza dei controlli periodici (oltre all’utilizzo corretto del tutore). La maggior parte delle recidive, infatti, se prontamente individuate, ci consentono di intervenire rapidamente. A volte saranno sufficienti interventi fisioterapici o dei semplici re-casting, altre volte saranno indicati interventi chirurgici in percutanea (ad esempio l’allungamento del tendine d’Achille), altre ancora con il transfer del tibiale anteriore all’esterno.
