Il metodo Ponseti è considerato in maniera ormai univoca il trattamento di scelta per la correzione del piede torto congenito.
È una tecnica non invasiva, che, in pratica, prevede la progressiva correzione della deformità mediante manipolazioni e apparecchi gessati confezionati su misura da personale esperto nella metodica.
Nell’80% circa dei casi è necessario associare un piccolo intervento chirurgico di allungamento del tendine d’Achille. In caso di recidiva o di incompleta correzione della deformità possono essere indicate chirurgie aggiuntive, quali il transfer del tibiale anteriore o, ancora, allungamenti percutanei delle strutture retratte.
Il Metodo Ponseti, i principi base
Il metodo Ponseti è il trattamento di scelta per la cura del piede torto congenito. I risultati di questa metodica vennero descritti per la prima volta da Laaveg e Ponseti nel 1980. Fin da subito fu dimostrata la sua superiorità rispetto ai trattamenti chirurgici e fisioterapici dell’epoca. I principi alla base del metodo Ponseti si basano sulla biologia della malformazione e sull’anatomia funzionale del piede. Sostanzialmente, nel piede torto i legamenti della parte posteriore e mediale della caviglia e delle articolazioni del piede sono molto spessi e contratti.
Questo porta il piede ad assumere una posizione equina (cioè con la punta rivolta verso il basso), con lo scafoide ed il calcagno in adduzione ed inversione (ovvero ruotati verso l’interno).
La struttura elastica delle fibre collagene ci consente di effettuare una progressiva correzione, portando al graduale allungamento dei legamenti.
La valutazione del piede torto prima del trattamento
Prima di iniziare il trattamento, il piede torto va valutato clinicamente in modo da confermare la diagnosi. È, infatti, fondamentale ai fini del trattamento con il metodo Ponseti distinguere tra un “piede torto vero” e altre forme di deformità del piede (esempio metatarso varo, piede torto posizionale, altre malformazioni congenite della gamba e del piede).
Per la prima valutazione ci si avvale di scale di classificazione, in particolare la scala di Pirani e di Dimeglio. Grazie a queste è possibile attribuire un punteggio ai vari aspetti della deformità. È importante specificare che queste scale di valutazione non influenzano la prognosi. In pratica, non influenzano la possibilità di ottenere una completa correzione del piede con il metodo Ponseti, ma ci forniscono alcune indicazioni soprattutto circa le tempistiche di correzione, oltre ad aiutarci a monitorare la progressione della correzione.
L'indicazione al metodo Ponseti
Il metodo Ponseti ha dimostrato la sua validità sia nel neonato, che nei bambini più grandi (solitamente in caso di recidiva o di incomplete correzioni primarie). Può tuttavia trovare spazio anche in caso di piedi torti mai trattati. Si tratta di casi molto rari, spesso provenienti da paesi con limitato accesso alle cure mediche.
- Nel neonato la metodica consente solitamente una rapida correzione della deformità. In media servono dai 3 ai 5 gessi (rinnovati settimanalmente), il numero può tuttavia variare, soprattutto in caso di piede torto secondario ad artrogriposi o a problematiche neurologiche (queste patologie si caratterizzano da una più lenta risposta alle manipolazioni).
- Nel bambino più grande il metodo Ponseti viene utilizzato soprattutto con due finalità:
- La correzione tempestiva di una iniziale recidiva (il così detto Re-Casting). In questo caso il trattamento è indirizzato ad un bambino che ha già svolto il trattamento completo secondo la metodica, e che nel corso della crescita mostra i primi iniziali segni di recidiva della deformità. Il confezionamento di uno/due gessi (settimanali o bisettimanali a seconda dell’età del paziente) consente di recuperare la correzione senza dover ricorrere a tecniche più invasive.
- La correzione parziale di un piede torto già recidivato (o di un piede torto mai trattato). Questo è il caso di un piede con deformità già presente, nel quale possa essere indicata una chirurgia sulle parti molli (solitamente il transfer del tibiale anteriore all’esterno, o l’allungamento percutaneo del tendine d’Achille o ancora la fasciotomia plantare percutanea). In questi pazienti l’applicazione di gessi correttivi (solitamente uno/due gessi bisettimanali) consente di correggere alcune componenti la deformità e di ridurre drasticamente l’invalidità della chirurgia.
La tecnica di trattamento
La tecnica di correzione secondo il metodo Ponseti prevede l’applicazione di gessi femoro-podalici (vale a dire dalla coscia al piede), che vengono solitamente rinnovati ogni settimana. La metodica è stata descritta con molta precisione dal dr Ponseti: la prima fase è la correzione della componente di cavismo, seguono poi il varismo del calcagno e l’adduzione (per semplificare, la punta del gesso gradualmente su muoverà verso l’esterno).
Da ultimo si corregge l’equino. L’equino in realtà non si corregge con le manipolazioni, circa nell’80-90% dei casi è necessario eseguire un piccolo intervento chirurgico di allungamento percutaneo del tendine d’Achille. Questo viene effettuato in anestesia locale: con un micro-bisturi, e tramite una incisione di 1-2 mm, il tendine di achille viene sezionato completamente. Segue quindi il confezionamento di un ultimo gesso in rotazione esterna e dorsiflessione, che sarà poi rimosso a distanza di 2-3 settimane. Nel corso di questo tempo il tendine guarisce e si ricostituisce nella sua nuova lunghezza.
Dopo il trattamento con i gessi
Dopo la rimozione dell’ultimo gesso si passa alla fase del tutore. Si tratta di un passaggio estremamente importante: alla rimozione del gesso il piede sarà corretto, ma sappiamo che il piede torto, se lasciato a se stesso, tenderà a recidivare rapidamente. È pertanto necessario proteggere la correzione con l’ausilio di un tutore specifico, che mantiene i piedi in extrarotazione e, semplificando, contrasta la naturale tendenza del piede a tornare in rotazione interna.
Il tutore viene solitamente utilizzato secondo il seguente schema:
- 23 ore per i primi 3 mesi
- 18 ore dal 4^ mese, scalando un’ora ogni mese fino ad un minimo di 12 ore (che andranno tenute la notte fino ai 5 anni di età del bambino)
Sarà necessario effettuare controlli periodici (secondo cadenza che vengono stabilite in base all’andamento del singolo paziente) fino alla fine della crescita scheletrica del paziente.
