Il ginocchio varo (vale a dire le ginocchia “a parentesi”), rappresenta una fase fisiologica nello sviluppo scheletrico del bambino nei primi 2 anni di vita. Tuttavia, poter distinguere tra una forma fisiologica ed una patologica è essenziale, proprio perché la prognosi e il trattamento differiscono in maniera importante.
Un varismo molto accentuato, la persistenza della deformità dopo i 2 anni, l’interessamento monolaterale, o la presenza di problematiche metaboliche, displasie scheletriche, così come il varismo in conseguenza di trauma e infezioni, richiedono approfondimenti diagnostici.
Il trattamento è, pertanto, costituito dalla semplice osservazione nei quadri lieve/moderati e nei bambini più piccoli. La chirurgia è riservata ai quadri più severi e/o evolutivi e nei bambini più grandi.
Generalità
In un soggetto normale le tre articolazioni dell’arto inferiore (anca, ginocchio e caviglia) sono allineate sulla stessa linea, che viene definita “asse meccanico” dell’arto inferiore.
Il riscontro di un bambino con le ginocchia “a parentesi” è molto comune, in particolare nei primi due anni di vita.
Nel soggetto sano l’asse meccanico dell’arto inferiore subisce delle variazioni che sono normali:
- alla nascita, e fino ai due anni circa, l’asse è fisiologicamente varo
- tra i 2 e i 4 anni, l’asse è fisiologicamente valgo (gambe a x)
- successivamente (tra i 4 e i 8 anni) l’asse tende spontaneamente a normalizzarsi in lieve valgismo.
Approfondimenti diagnostici sono consigliati in situazioni come:
- la presenza di un varismo molto accentuato,
- la persistenza o il peggioramento del ginocchio varo dopo i 2 anni di età,
- l’interessamento monolaterale della deformità,
- la possibile presenza di problematiche metaboliche, displasie scheletriche,
- un varismo che si sviluppa dopo trauma o infezioni.
Tra i quadri meritevoli di particolare attenzione vi è, in particolare, la malattia di Blount. Si tratta di un varismo progressivo del ginocchio dovuto a un disturbo di crescita della parte mediale della tibia prossimale (cioè a livello della cartilagine di crescita). La parte laterale, non essendo quindi coinvolta, continua a crescere regolarmente, determinando un graduale peggioramento del varismo.
Presentazione Clinica
I giovani pazienti con ginocchio varo sono spesso poco sintomatici. Tra le motivazioni che portano alla visita ortopedica pediatrica ritroviamo:
- difetto estetico
- dolore sul compartimento laterale del ginocchio
- instabilità laterale durante la deambulazione (detta “lateral thrust”)
- eterometria degli arti inferiori (vale a dire una differente lunghezza delle gambe, nei casi con coinvolgimento monolaterale)
- impaccio motorio.
Nei bambini più piccoli il varismo può essere associato ad intratorsione tibiale, tipicamente i genitori riferiscono deambulazione con le punte all’interno e frequenti cadute.
Diagnosi
La diagnosi viene effettuata in seguito alla valutazione di molteplici aspetti, in particolare:
- Anamnesi del paziente, soprattutto vanno valutate la familiarità, la storia di possibili traumi, infezioni o lesioni locali, o la presenza di problematiche metaboliche.
- Valutazione clinica: viene effettuata con il paziente in piedi, con le caviglie che si sfiorano e le rotule rivolte in avanti (così dette “allo zenith”). In questo modo è possibile misurare la distanza tra i condili interni (DIC: distanza inter-condiloidea), un parametro clinico che consente di fare una prima stima del varismo e della sua evoluzione nel tempo.
- Radiografia panoramica degli arti inferiori sotto carico. Per essere attendibile deve essere eseguita correttamente (per annullare l’effetto di eventuali vizi rotazionali, le rotule devono essere rivolte allo zenith, vale a dire in avanti). Sulla radiografia è così possibile calcolare quei parametri che consentono di completare la diagnosi, tracciando, in particolare, l’asse meccanico e calcolando gli angoli articolari. Le radiografie non sono indicate nei bambini più piccoli (ad esempio in un quadro di varo fisiologico), a meno di peggioramento progressivo, evidente asimmetria, storia di trauma o infezione, o in caso di dubbio di malattia metabolica.
- RM/TC, sono esami di completamento, indicati in casi specifici, in particolare per valutare possibili esiti traumatici, infezioni, o altre possibili cause della deformità.
Trattamento
L’osservazione rappresenta la prima linea di trattamento, in particolare nei bambini di età inferiore ai 2 anni e nelle forme lievi.
I tutori (generalmente KAFO – ovvero tutori che stabilizzano ginocchio-caviglia-piede) sono indicati solo in casi selezionati, ad esempio nei pazienti molto piccoli con morbo di Blount in stadio iniziale.
La chirurgia è indicata nei casi più severi, quando vi è una deformità progressiva o nei bambini più grandi. La correzione, in questi casi, può essere ottenuta mediante intervento di epifisiodesi laterale temporanea asimmetrica o di osteotomia (con placca e viti o con fissatore esterno).
Soprattutto nei casi di morbo di Blount, il paziente, anche quando operato, andrà seguito fino al raggiungimento della maturità scheletrica. La patologia, essendo causata da una sofferenza della cartilagine di crescita della tibia, può infatti recidivare per tutto il periodo di crescita scheletrica dell’individuo.
L'essenziale da sapere
- Fase fisiologica nello sviluppo scheletrico del bambino nei primi 2 anni
- Indagare meglio se deformità molto accentuata o monolaterale
- Una causa può essere la malattia di Blount (disturbo di crescita della parte mediale della tibia)
- Può causare difetto estetico, dolore comparto mediale, instabilità del ginocchio e impaccio motorio
- Diagnosi clinica con paziente in piedi e valutazione della distanza inter-condiloidea
- La radiografia panoramica degli arti inferiori sotto carico (e rotule allo zenith) serve per confermare la diagnosi
- Osservazione nei bambini di età inferiore ai 2 anni e nelle forme lievi
- L'intervento chirurgico (epifisiodesi o osteotomie) è indicato nei casi più accentuati e forme evolutive
Bibliografia
- www.orthobullets.com
- Tachdjian’s Pediatric Orthopedics 4th edition
- Ramella M. Recurrence and Complication Rates of Surgical Treatment for Blount’s Disease in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2023
- Burghardt RD. Treatment failures and complications in patients with Blount disease treated with temporary hemiepiphysiodesis: a critical systematic literature review. J Pediatr Orthop B. 2018
- Sabharwal S. Blount disease: an update. Orthop Clin North Am. 2015