La tenotomia percutanea per l'allungamento del tendine d'Achille
Quando si parla di tenotomia percutanea del tendine d’Achille ci si riferisce ad una famiglia di procedure volte all’allungamento del tendine con una metodica mininvasiva, che non prevede grosse incisioni e cicatrici.
La tenotomia percutanea trova indicazione nei casi retrazione tendinea di varia origine. Le principali sono il piede torto congenito, in particolare in corso di trattamento con il metodo Ponseti, e quadri di accorciamento tendineo associati a deambulazione sulle punte (toe-walking).
La tecnica chirurgica può variare leggermente in base alla problematica da trattare. Nel caso del piede torto, si effettua un’unica incisione completa del tendine, mediante microbisturi. Nelle retrazioni tendinee nei toe-walking, solitamente si effettuano 2 o 3 piccole incisioni parziali. Nel postoperatorio l’arto operato è immobilizzato con apparecchio gessato, o, in casi specifici, con un tutore.
Generalità
La tenotomia percutanea del tendine d’Achille è, generalmente parlando, un intervento chirurgico volto all’allungamento del tendine retratto (cioè accorciato). Questo termine è spesso utilizzato in maniera un po’ generica, facendo riferimento ad vasta famiglia di interventi e tecniche chirurgiche, che, come vedremo, si differenziano per indicazione e esecuzione tecnica dell’intervento.
In primo luogo, è opportuno focalizzarsi sulla struttura anatomica interessata dall’intervento. Può sembrare banale, ma quando si parla di tenotomia percutanea ci stiamo riferendo all’intervento che viene effettuato proprio sul tendine. È importante specificarlo, perchè esistono altre tecniche, riservate a situazioni differenti, che vanno ad agire in altre sedi anatomiche, quali le aponeurosi, strutture mio-fasciali o muscolari.
In questa scheda, si parlerà del solo intervento sul tendine d’Achille.
È importante ora spendere due parole anche per il termine “percutaneo”. In questo caso si intende che l’allungamento del tendine avviene mediante una metodica mininvasiva, cioè senza grandi incisioni. A seconda di come deve essere allungata la struttura potrebbe essere sufficiente una sola mini-incisione, così come 2-3 piccole incisioni di pochi mm, ma comunque sia ci si sta riferendo ad un intervento che prevede una minima invasività, con limitata apertura dei tessuti e pertanto basso rischio di complicanze cicatriziali.
Questo tipo di intervento, come è facile intuire, si pone in antitesi con l’intervento di allungamento “open” del tendine d’Achille. Nella tecnica “open” è prevista una incisione cutanea di diversi cm, l’esposizione del tendine, la sua incisione longitudinale e la sutura in allungamento. Si tratta di un intervento ancora oggi valido con le giuste indicazioni, anche se parzialmente sostituito dalle tecniche meno invasive in una consistente quota di pazienti.
Indicazione chirurgica
L’indicazione per la tenotomia percutanea è la retrazione, cioè l’accorciamento, del tendine stesso.
È importante fare chiarezza su questo aspetto perché il solo fatto che, ad esempio, un paziente deambuli sulle punte senza appoggiare il tallone, non è di per sé una ragione sufficiente per eseguire l’intervento. La deambulazione può dipendere unicamente da uno schema motorio alterato. Andare ad allungare il tendine d’Achille in questi pazienti, significa intervenire su una struttura di fatto sana ed andarla ad indebolire.
Le principali indicazioni per questa tipologia di intervento sono, in età pediatrica, sostanzialmente due:
- Il piede torto congenito in trattamento con il Metodo Ponseti: in questo caso la tenotomia è indicata in circa l’80% dei pazienti in trattamento. Ha una tempistica abbastanza precisa, poiché la correzione della retrazione posteriore, mediante l’allungamento del tendine d’Achille, deve essere eseguita una volta corrette tutte le altre componenti la deformità. La valutazione dell’indicazione chirurgica va pertanto effettuata dopo una serie di gessi correttivi settimanali, una volta accertata la risoluzione degli altri aspetti che caratterizzano la deformità (cavismo, adduzione, supinazione e varismo calcaneare). In caso di persistente rigidità in equino, in particolare se la dorsiflessione è inferiore a 10-15°, e soprattutto in presenza di risalita del calcagno, è indicata la chirurgia.
- Retrazione del tendine d’Achille nei bambini che camminano sulle punte o nel piede piatto. Spesso questi pazienti, forse per un accorciamento congenito del tendine, forse per la reiterazione dello schema motorio alterato (che di fatto fa lavorare il muscolo sempre in accorciamento, non favorendo mai la fase fisiologica di stretching), vanno incontro, nel corso della crescita ad una progressiva retrazione tendinea. In questi casi è opportuno in prima battuta intervenire con fisioterapia mirata di stretching e rieducazione al corretto schema del passo. Tuttavia, quando l’accorciamento diventa tale da non consentire più il completo appoggio del piede al suolo a 90°, o diviene causa di peggioramento dell’appoggio del piede, è necessario intervenire andando ad allungare la struttura retratta.
Intervento chirurgico
Le principali tecniche chirurgiche utilizzate per l’allungamento del tendine d’Achille in età pediatrica sono:
- Tenotomia completa percutanea: indicata nel trattamento del piede torto congenito. Si tratta di un intervento che prevede una sola incisione di pochi mm, attraverso la quale il tendine viene completamente reciso. La guaina, che avvolge esternamente il tendine, non viene in questo modo divisa, favorendo la guarigione e la ricostituzione del tendine stesso (però allungato). La procedura viene effettuata, nei piccoli pazienti trattati con il Metodo Ponseti, in anestesia locale, mediante applicazione di crema anestetica o eventualmente l’inoculazione di anestetico locale nel sottocute. Nei bambini più grandi, dopo i 6-9 mesi di età, a seconda del bambino, può essere indicato effettuarlo in sedazione. A fine procedura la piccola incisione viene medicata con cerotti-punto e viene confezionato un ultimo gessetto in correzione.
- Allungamento percutaneo: indicata nelle retrazioni in presenza di deambulazione sulle punte oppure nel piede piatto. In questo caso la procedura chirurgica prevede 2 o 3 piccole incisioni parziali del tendine d’Achille. Le incisioni vengono effettuate in maniera alternata, a distanza di circa 1.5/2 cm l’una dall’altra, nella parte laterale ed in quella mediale. Viene contestualmente fatto un progressivo stretching del tendine, allungandolo così gradualmente senza interromperne però la continuità. A fine procedura le piccole ferite vengono medicate con cerotti-punto e viene confezionato uno stivaletto gessato (sotto il ginocchio) su cui il paziente potrà camminare a distanza di 7/10 giorni. In alcuni casi, soprattutto quando l’allungamento viene effettuato contestualmente alla correzione del piede piatto, può seguire l’applicazione di un tutore walker.
Post-operatorio
Nei primi giorni dopo l’intervento viene consigliato di mantenere l’arto (o gli arti, in caso di intervento bilaterale) elevato. È bene controllare la circolazione e lo stato neurologico periferico (in queste schede potete trovare i consigli generali per la gestione del gesso post-intervento o del tutore walker).
A seconda del tipo di intervento effettuato, e delle possibilità motorie del piccolo paziente, può essere indicato mettere in piedi il bambino già sul gesso e di incentivarne la deambulazione.
Nel caso dei neonati in trattamento con il Metodo Ponseti per il piede torto, il gesso viene rimosso a distanza di 2-3 settimane. Segue quindi l’applicazione del tutore in abduzione ed extrarotazione secondo lo schema previsto dal trattamento.
Nei bambini più grandi l’apparecchio gessato viene rimosso dopo circa 5 settimane dall’intervento. Alla rimozione fa seguito l’inizio di un percorso fisioterapico riabilitativo, per il recupero articolare e muscolare, e la rieducazione al corretto schema del passo.
Bibliografia
- www.orthobullets.com
- Tachdjian’s Pediatric Orthopedics 4th edition.
- Cao L. Is percutaneous heel cord tenotomy a necessary component in the Ponseti treatment of idiopathic clubfoot deformity? J Pediatr Orthop B 2025
- Lin Y. Modified Percutaneous Achilles Tendon Lengthening by Triple Hemisection for Achilles Tendon Contracture. Biomed Res Int 2019
- Trattamento Del Piede Torto Congenito: Il Metodo Ponseti. Terza Edizione