Contrariamente a quello che si pensa il piede piatto flessibile (detto anche piede valgo-pronato flessibile) non è necessariamente una condizione patologica, al contrario, è piuttosto comune in età pediatrica. È causato principalmente dalla lassità legamentosa tipica della prima infanzia, che tende a regredire con la crescita.
La diagnosi è soprattutto clinica, in stazione eretta si possono osservare: diminuzione dell’arco plantare, retropiede valgo ed abduzione dell’avampiede. Alcuni test specifici (come la deambulazione sulle punte ed il jack test) consentono di verificare se la deformità è flessibile o rigida.
La cura consiste solitamente nell’osservazione (vale a dire il controllo nel tempo), soprattutto nei bambini più piccoli e nei casi lievi. Nella maggior parte dei casi migliorerà spontaneamente con lo sviluppo del bambino. Il trattamento chirurgico è indicato per i pazienti con deformità progressive, dolenti, in particolare quelle che non si risolvono con la gestione non chirurgica.
Generalità
Nell’età pediatrica il piede piatto spazia dalla variante fisiologica flessibile e indolore tipica della prima infanzia, a quadri francamente patologici (es. piedi rigidi/dolorosi delle sinostosi tarsali, anomalie del collagene, malattie neurologiche o altre condizioni di base). Le forme patologiche rappresentano circa il 1-5% del totale.
La prevalenza del piede piatto flessibile varia in base all’età: tra i 3 e i 6 anni passa dal 54% al 24% (Fig. 2) Il rischio di persistenza del piattismo è maggiore nei maschi e nei soggetti in sovrappeso o obesi.
Questo fisiologico e graduale sviluppo dell’arco plantare non è stato dimostrato essere influenzato dall’utilizzo di plantari o calzature ortopediche. I fattori considerati alla base di questo processo sarebbero, piuttosto, la riduzione della lassità legamentosa, oltre allo sviluppo muscolare e scheletrico tipici di questa età. Tuttavia, in una ridotta percentuale di individui, il miglioramento spontaneo non avviene, e possono comparire sintomi più o meno significativi.
Presentazione Clinica
Gran parte dei bambini con il piede piatto è asintomatico, tuttavia alcuni possono presentare dolore sotto la pianta del piede o alla caviglia, altri possono presentare un quadro più o meno marcato di impaccio motorio.
Tipicamente sono presenti (Fig. 3A-C):
- Riduzione di altezza dell’arco plantare
- Prominenza mediale dello scafoide e della testa dell’astragalo (che aumentano l’appoggio della parte interna del piede)
- Valgismo del calcagno (visto da dietro il calcagno è inclinato verso l’interno).
Il piede valgo-pronato flessibile va distinto da altre forme che possono presentarsi in maniera molto simile, tra queste troviamo le sinostosi tarsali, lo scafoide accessorio, l’astragalo verticale congenito ed forme secondarie a malattie infiammatorie o neurologiche. Queste forme indirizzano solitamente verso dei percorsi diagnostici e di trattamento diversi.
Diagnosi
Per formulare la diagnosi vanno valutati diversi aspetti:
- Anamnesi del paziente, in particolare vanno valutate la familiarità e la storia clinica del paziente.
- Valutazione clinica: viene effettuata con il paziente in piedi, per individuare la riduzione della volta plantare sotto carico.
Inoltre è possibile effettuare alcuni test specifici, ad esempio la deambulazione sulle punte (Fig 4A) ed il jack test (nel piede valgo-pronato flessibile questi test si associano alla ricomparsa della volta plantare).
- Il paziente va valutato anche al lettino, per testare la motilità articolare e la presenza di una possibile retrazione del tendine di achille (Fig 4B).
- Esami radiografici: le radiografie dei piedi sotto carico sono indicate per confermare il quadro clinico, in particolare quando, per gravità della presentazione o per la presenza di dolore, sia necessario intraprendere un trattamento (Fig. 5A-B).
Qualora si sospetti la presenza di una sinostosi tarsale, sono indicate le radiografie oblique.
- TC/RMN: sono esami indicati solamente per quesiti specifici (ad esempio quando si ipotizza una sinostosi ossea o fibrosa).
Trattamento
- Il trattamento conservativo e in particolare l’osservazione rappresentano la prima linea di trattamento. Questo vale soprattutto nei bambini più piccoli e asintomatici, dove ci si aspetta un graduale e spontaneo miglioramento.
- Per quanto riguarda plantari e calzature ortopediche, ormai sappiamo che non modificano la naturale evoluzione del piede. Pertanto possono essere indicati per alleviare il dolore o migliorare un eventuale deficit funzionale in casi selezionati.
- La fisioterapia trova un ruolo nei pazienti sintomatici, soprattutto in presenza di retrazione del tendine d’achille.
- L’intervento chirurgico a correzione del piede piatto è indicato in un ristretto gruppo di pazienti, quando presentano dolore o deformità progressiva che non risponde al trattamento conservativo, o nelle forme severe che comportano problematiche funzionali o difficoltà ad indossare le calzature.
L'essenziale da sapere
- Molto comune nella prima infanzia, migliora spontaneamente con la crescita
- Sono più a rischio i bimbini in sovrappeso e i soggetti maschi
- La maggior parte dei bambini non lamenta particolari disturbi
- Raramente dolore a piede/caviglia o impaccio motorio
- Diagnosi clinica, test confermano la flessibilità della deformità
- Plantari e scarpe ortopediche indicate solo in casi selezionati
- Radiografie indicate per casi dubbi o in previsione dell'intervento
- Chirurgia in caso di dolore persistente o deformità progressiva
Per approfondire
Bibliografia
- www.orthobullets.com
- Tachdjian’s Pediatric Orthopedics 4th edition
- Dare D.M. Pediatric flatfoot: cause, epidemiology, assessment, and treatment. Curr Opin Pediatr 2014
- Pfeiffer M. Prevalence of flat foot in preschool-aged children. Pediatrics 2006
- Evans A.M. Foot orthoses for treating paediatric flat feet. Cochrane Database Syst Rev. 2022