L'intervento di transfer del tendine tibiale anteriore all'esterno
Il transfer del tendine tibiale anteriore all’esterno è un intervento che prevede lo spostamento di un tendine dalla parte mediale, cioè interna, del piede, alla parte laterale. In pratica ha lo scopo di togliere una forza eccessiva, che può divenire deformante, per trasformarla in una forza funzionale al piede stesso.
Questo intervento trova indicazione nei casi di recidiva del piede torto congenito. In particolare quando si viene ad instaurare uno sbilanciamento a favore dei muscoli supinatori (per cui il piede tende ad assumere, durante la deambulazione, una posizione deviata verso l’interno, e l’appoggio del piede diviene prevalente sul bordo esterno).
La tecnica chirurgica prevede due incisioni, la prima mediale, per distaccare il tendine dalla sua sede naturale di inserzione. La seconda incisione, laterale, serve per fissare il tendine, mediante un’ancoretta (cioè una vite) all’osso a cui si vuole suturare il tendine spostato.
Generalità
Il transfer del tendine tibiale anteriore all’esterno è una procedura ormai ben conosciuta per il trattamento del piede torto congenito.
In generale, quando si parla di “transfer tendineo” si intende un intervento chirurgico in cui un tendine viene spostato dalla sua normale sede anatomica ad un’altra. Lo scopo principale di questa tipologia di interventi, è quello di andare a creare un bilanciamento muscolare laddove si sia creato un disequilibrio non recuperabile in altra maniera (per esempio quando la fisioterapia da sola non è sufficiente, o quando la tutorizzazione non è una strada perseguibile).
Nel caso specifico del piede torto congenito e del trattamento con il metodo Ponseti, questa procedura chirurgica di spostamento del tibiale anteriore dal lato interno del piede a quello esterno, venne descritta dallo stesso dr. Ignacio Ponseti nel 1963. Negli anni è stata applicata da numerosi chirurghi (con piccole varianti di tecnica), dimostrandosi una tecnica efficace nel trattare la recidiva del piede torto congenito.
Indicazione chirurgica
L’indicazione all’intervento di transfer del tibiale anteriore all’esterno viene posta comunemente in presenza di recidiva del piede torto quando ci sia uno sbilanciamento tra il tibiale anteriore (solitamente eccessivamente forte nei pazienti che vanno incontro a recidiva) ed i muscoli peronei (che funzionalmente di oppongono all’azione del tibiale anteriore, ma spesso sono meno forti in questo gruppo di pazienti).
In realtà possiamo distinguere due differenti situazioni in cui sarò indicato intervenire con questo tipo di intervento:
- Piede morfologicamente corretto che presenta supinazione dinamica nella deambulazione. Per supinazione dinamica si intende il movimento che fa il piede nella fase di distacco da terra (la così detta “fase di volo”): in questa fase il piede ruota verso l’interno, appunto in supinazione (guardandolo da davanti l’alluce si trova più in alto delle altre dita). Solitamente si accompagna un appoggio a terra prevalente del piede sul bordo esterno. Questa tipologia di piede non necessita altre correzioni, oltre al ribilanciamento muscolare del transfer.
- Piede con recidiva strutturata (cioè presenza di rigidità che possono instaurarsi in equino, cavismo, supinazione, varismo del calcagno) associata a supinazione dinamica. Solitamente questo quadro clinico si verifica quando la supinazione dinamica è presente già da diverso tempo, ma non è stata efficacemente trattata. La persistente forza deformante in supinazione porta nel tempo all’instaurarsi di una vera e propria recidiva della deformità. Questa tipologia di piede richiede, oltre al ribilanciamento muscolare, la correzione delle deformità instauratesi. Le modalità di correzione dipendono dalla gravità e dall’età del paziente, e possono spaziare dal trattamento con un nuovo ciclo di gessi Ponseti (il così detto “recasting”) a procedure mini invasive di allentamento delle strutture retratte (quali l’allungamento percutaneo del tendine d’Achille, la fasciotomia plantare percutanea ecc).
Intervento chirurgico
Come accennato esistono diverse tecniche per eseguire l’intervento di transfer del tendine tibiale anteriore all’esterno:
- Tunnel osseo: la tecnica originariamente descritta dal dr. Ponseti prevedeva il trasferimento del tendine mediante un tunnel osseo sul 3^ cuneiforme. Il tendine veniva fatto passare attraverso questo tunnel nell’osso e qui suturato, il filo di sutura veniva poi fatto uscire sotto la pianta del piede e qui temporaneamente bloccato ad un bottone (in attesa della guarigione biologica del tendine all’osso). Le principali critiche a questa tecnica sono l’immobilizzazione prolungata (il paziente viene solitamente immobilizzato per 6 settimane con divieto di carico) ed il maggior rischio di problematiche cutanee, vascolari e nervose (correlate al passaggio della sutura sotto la pianta del piede).
- Vite-ancora: si tratta di una tecnica più recente, sviluppatasi grazie anche all’evoluzione della tecnologia medica e degli strumentari a nostra disposizione. Diversi chirurghi specializzati nel campo del piede torto la utilizzano da anni, e si sta dimostrando affidabile nei risultati. Si differenzia dalla tecnica originaria descritta da Ponseti nel solo sistema di fissaggio del tendine all’osso. Questa tecnica prevede l’utilizzo di una vite-ancora, che viene inserita a livello del 3^ cuneiforme, a questa viene quindi fissato il tendine trasposto. I vantaggi sono la rapida mobilizzazione del paziente e il ridotto rischio di problematiche cutanee e vascolo-nervose plantari.
- Vite ad interferenza riassorbibile, bloccaggio con fili di k: sono descritti in letteratura scientifica altri sistemi che, basandosi sempre sui principi dell’intervento descritto da Ponseti, si prefiggono di ovviare alle problematiche descritte nella tecnica del “tunnel osseo”. Si tratta di varianti alla tecnica originale probabilmente valide, ma per le quali non è stata ancora dimostrata l’alta affidabilità del sistema “vite-ancora”.
Post-operatorio
Soprattutto durante la prima settimana dopo l’intervento di transfer con il sistema vite-ancora, è importante mantenere l’arto elevato per prevenire il gonfiore e quindi l’instaurarsi di problematiche vascolari al piede operato. Bisogna controllare periodicamente la circolazione e lo stato neurologico periferico (in questa scheda sono riassunti i consigli generali per la gestione del gesso post-intervento).
Solitamente il carico viene consigliato dopo 7/10 giorni dall’intervento, con ausilii che possono variare a seconda delle diverse situazioni e delle capacità motorie del bambino.
Il gesso viene rimosso dopo circa 5 settimane dall’intervento. Alla rimozione fa seguito l’inizio di un percorso fisioterapico riabilitativo, per il recupero articolare e muscolare, e la rieducazione al corretto schema del passo. In alcuni casi alla rimozione del gesso, e comunque contestualmente allo svolgimento del percorso fisioterapico/rieducativo, può essere prescritto un periodo di tutorizzazione (a seconda dell’età del paziente e della problematica, può essere indicata la ripresa del tutore in abduzione ed extrarotazione o di un tutore AFO).
Bibliografia
- www.orthobullets.com
- Tachdjian’s Pediatric Orthopedics 4th edition.
- Ayub A. Tibialis anterior tendon transfer using bone anchor for dynamic supination in congenital talipes equinovarus. J Pediatr Orthop B 2023
- Yasin ES. A new anchoring technique for tibialis anterior tendon transfer. J Pediatr Orthop B 2019
- Ponseti I. Congenital Club Foot. The Results of Treatment. J Bone Joint Surg Am 1963
- Trattamento Del Piede Torto Congenito: Il Metodo Ponseti. Terza Edizione