La differenza di lunghezza delle gambe (più propriamente detta “eterometria”) è un aspetto di comune riscontro, ed è frequentemente causa di preoccupazione nei genitori. Nella maggior parte dei casi non causa particolari disturbi, e spesso viene riscontrata nel corso di una normale visita di routine. Le cause possono risiedere in un difetto congenito, postumi di una frattura, esito di un disturbo neurologico o nell’ambito di un quadro genetico più complesso.
La diagnosi viene effettuata con valutazione clinica mediante “test dei blocchetti” e con radiografia panoramica degli arti inferiori.
Il trattamento consiste nell’osservazione se la differenza è inferiore a 2 cm. L’intervento chirurgico è indicato per differenze > 2 cm, con tecniche diverse a seconda dell’entità dell’eterometria e della crescita scheletrica residua.
Generalità
Una differenza di lunghezza delle gambe contenuta entro i 2 cm è stata stimata, a seconda degli studi, in circa il 23-67% della popolazione. Si tratta, infatti, di un problema comune in quanto le due metà del nostro corpo non sono perfettamente speculari.
Le cause dell’eterometria sono numerose, si distinguono principalmente due categorie:
- congenite ed evolutive (emi-ipertrofie, displasie, ipoplasie o emimelie, patologie vascolari, piede torto congenito…)
- acquisite (conseguenti a traumi, infezioni, malattie infiammatorie, problematiche neurologiche, esostosi multiple, tumori…).
In età pediatrica la gestione di questa problematica comporta una ragionamento dinamico: essendo il soggetto in crescita, sappiamo che la differenza di lunghezza delle gambe si modificherà. Spesso è utile fare una valutazione, grazie a modelli informatici, che stimi quanto diventerà la differenza a fine crescita scheletrica.
Presentazione Clinica
La differenza di lunghezza delle gambe si presenta con un’asimmetria della lunghezza degli arti inferiori di varia entità.
In presenza di una eterometria minore il paziente solitamente è asintomatico. Tuttavia, in presenza di una differenza uguale o superiore ai 2 cm, si possono associare problematiche quali dolore lombare, atteggiamento scoliotico, zoppia, flessione del ginocchio dal lato più lungo o retrazione del tendine d’Achille in equino dal lato più corto.
In base al comportamento nel tempo, si possono distinguere eterometrie:
- statiche: la differenza non si modifica nel corso della crescita (es. postumi di fratture diafisarie di femore o tibia)
- progressive: in questo caso la differenza di lunghezza della gambe aumenta progressivamente, assieme alla crescita scheletrica, secondo schemi di comportamento in parte prevedibili (es. forme congenite e postumi di distacco epifisario)
Diagnosi
La diagnosi si compone di diversi aspetti:
- Anamnesi del paziente: vanno valutate malformazioni congenite, pregressi traumi, infezioni o lesioni locali, o la presenza di problematiche vascolari o genetiche.
- Valutazione clinica: viene effettuata con il paziente in piedi, le ginocchia completamente estese e i piedi ben appoggiati al suolo. È così possibile individuare differenti altezze delle creste iliache e delle pieghe poplitee. Se l’asimmetria è evidente, è possibile effettuarne una stima dell’eterometria mettendo dei blocchi graduati sotto il piede dal lato più corto, fino a pareggiare la pelvi (detto anche “test dei blocchetti”).
L’esame clinico prevede inoltre la valutazione dei diversi segmenti anatomici e della motilità articolare (contratture articolari possono simulare una eterometria).
- Radiografia panoramica degli arti inferiori sotto carico: deve essere eseguita correttamente (le rotule devono essere rivolte in avanti). In presenza di una sospetta eterometria superiore a 1.5 cm, l’esame va effettuato mettendo un rialzo, della differenza stimata, sotto il piede dal lato più corto (per evitare che il paziente involontariamente fletta il ginocchio dal lato più lungo). Sulla radiografia è possibile calcolare la lunghezza globale e dei singoli segmenti ossei, oltre a individuare deviazioni dell’asse meccanico. Nei bambini più piccoli e meno collaboranti, la radiografia può essere eseguita con paziente supino.
- TC/RMN: indicate in casi specifici.
Trattamento
L’osservazione evolutiva (con o senza rialzi nelle scarpe) è indicata in presenza di una differenza di lunghezza delle gambe inferiore a 2 cm.
L’intervento chirurgico è indicato in presenza di eterometria > 2 cm:
- tra i 2 e i 4 cm, con paziente ancora in crescita, si possono effettuare interventi di rallentamento della crescita del lato più lungo (epifisiodesi simmetrica di femore e/o tibia, clicca qui per approfondire);
- sopra i 4 cm, e con paziente a maturità scheletrica, si possono eseguire interventi di allungamento del lato più corto o di accorciamento del lato più lungo.
L'essenziale da sapere
- Eterometria entro i 2 cm è molto comune nella popolazione generale
- La cause possono essere congenite ed evolutive (emi-ipertrofie, displasie, ipoplasie, patologie vascolari, PTC…)
- Oppure cause acquisite (conseguenti a traumi, infezioni, malattie infiammatorie...)
- Spesso è possibile valutare quanto diventerà la differenza a fine crescita scheletrica
- Per eterometrie minori di 2 cm il paziente solitamente è asintomatico
- Il test dei blocchetti è la valutazione clinica più affidabile
- Radiografia panoramica degli arti inferiori sotto carico va effettuata con rialzo sotto il lato più corto
- L'intervento chirurgico (epifisiodesi o allungamento) è indicato per differenze > 2 cm
Per approfondire
Bibliografia
- www.orthobullets.com
- Tachdjian’s Pediatric Orthopedics 4th edition
- Tirta M. Staples, tension-band plates, and percutaneous epiphysiodesis screws used for leg-length discrepancy treatment: a systematic review and proportional meta-analysis. Acta Orthop 2024
- Gordon E.J. Leg Length Discrepancy: The Natural History (And What Do We Really Know). J Pediatr Orthop 2019
- Golightly Y.M. Relationship of Limb Length Inequality with Radiographic Knee and Hip Osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2007