Un bambino che cammina sulle punte (detto anche toe-walking) può rappresentare, soprattutto nei primi 2 anni di vita, una normale e transitoria fase di sviluppo psicomotorio. In questo particolare schema di deambulazione il contatto iniziale del piede avviene sull’avampiede anziché sul tallone. Il quadro può far parte di uno sviluppo normale, così come può dipendere da problemi più o meno significativi (quali contratture congenite o acquisite, disturbi neurologici o neuromuscolari).
La distinzione tra i diversi quadri clinici di toe walking è cruciale, e consente di guidare il paziente verso eventuali esami o trattamenti specifici.
Il trattamento consiste nella semplice osservazione (nei bambini più piccoli e nelle forme lievi), nel trattamento rieducativo o nel trattamento chirurgico (soprattutto in presenza di severe contratture).
Generalità
Il bambino che cammina sulle punte è causa abbastanza frequente di visita ortopedica pediatrica. All’interno di questo grande gruppo, possiamo distinguere principalmente tre diverse categorie:
- Toe walking fisiologici: durante la prima infanzia i bambini sperimentano una serie di tappe motorie quali gattonare, sedersi, alzarsi, camminare ecc, ed è abbastanza frequente osservare il bambino piccolo, tra un anno e mezzo e due anni, che cammina sulle punte. Questa modalità gli consente di velocizzare gli spostamenti e di ottimizzare l’energia, riducendone il dispendio. In questo caso rappresenta una fase, nell’ambito di un regolare e fisiologico sviluppo psicomotorio. Tipicamente si possono osservare momenti in cui è possibile l’appoggio dell’intero piede al suolo, ed altri in cui l’appoggio avviene solo all’avampiede. Il 59-80% di questi bambini recupera la corretta deambulazione con appoggio completo tra i 5 e i 10 anni.
- Toe walking secondari: in questo caso la deambulazione sulle punte è secondaria a problemi di varia gravità. Alla base del difetto di deambulazione ci possono essere rigidità articolari, retrazioni tendinee, disturbi neurologici o neuromuscolari, o ancora si può presentare in associazione a disturbi comportamentali.
- Toe walking idiopatici: “idiopatico” è un termine che sta ad indicare che non si conosce la causa di una determinata problematica medica. Si tratta di una diagnosi di esclusione, cioè quanto tutte le altre cause sono state appunto escluse. Tipicamente vi è un coinvolgimento simmetrico
Saper distinguere tra le diverse forme è fondamentale per il corretto inquadramento diagnostico, e consente di indirizzare il paziente agli accertamenti e trattamenti più opportuni.
Presentazione Clinica
In base allo schema motorio, i bambini possono presentare diversi quadri clinici differenti:
- prevalente deambulazione sulle punte, con alternanza di appoggio in punta e appoggio della pianta completa
- deambulazione persistente sulle punte (senza possibilità di appoggiare la pianta del piede)
- deambulazione in punta con un solo lato coinvolto (asimmetrica).
Oltre allo svolgimento del ciclo del passo, un altro aspetto che può differire è la presenza o meno di una retrazione (muscolare, tendinea o articolare) che limiti l’arco di movimento di piede e caviglia.
Anche l’evoluzione temporale del toe-walking può presentare caratteristiche variabili, in alcuni pazienti i genitori riferiscono un graduale miglioramento della deambulazione, in altri viene riferita una sostanziale stabilità, in altri ancora un progressivo peggioramento.
Diagnosi
La diagnosi in primo luogo vuole andare a dirimere se il bambino cammina sulle punte per una problematica articolare o neurologica sottostante. Andranno pertanto valutate:
- Anamnesi del paziente: in particolare vanno valutate eventuali problematiche in corso di gravidanza, al parto e nel primo periodo post-natale, la presenza di problematiche congenite, la progressione delle tappe neuromotorie, la familiarità per problematiche ortopediche o neurologiche.
- Valutazione clinica: in base all’età del paziente e delle sue possibilità di collaborare, andranno analizzati lo schema del passo, le capacità motorie e coordinative, la forza, la mobilità dei vari distretti articolari, i riflessi osteo-articolari.
- Ulteriori accertamenti (radiografie, RMN, visita neurologica…): in base a quanto riscontrato potrà essere indicato effettuare quegli esami che consentiranno di andare ad analizzare meglio aspetti anatomici, funzionali o neurologici.
Trattamento
L’osservazione evolutiva rappresenta la prima linea di trattamento nel toe walking, in particolare nei bambini più piccoli e nelle forme lievi, con lo scopo di monitorare l’eventuale comparsa di retrazioni o elementi patologici da indagare.
Nei bambini un po’ più grandi e collaboranti può svolgere un ruolo il percorso rieducativo, lavorando sullo stretching e sullo schema del passo. I tutori (gamba-piede, detti AFO) in questa fase hanno un ruolo molto limitato, vengono utilizzati soprattutto nel post-operorio, quando necessari.
In pazienti con retrazioni tendinee può essere indicato l’intervento di allungamento del tendine di Achille (>> link scheda intervento chirurgico)
L'essenziale da sapere
- Nei primi anni di vita può rappresentare un quadro fisiologico
- Nella maggior parte dei casi vi è un recupero della deambulazione corretta entro i 10 anni
- Puo essere secondario a rigidità articolari, retrazioni tendinee, disturbi neurologici
- Il toe-walking idiopatico è una diagnosi di esclusione, quando tutte le altre possibili cause sono escluse
- La deambulazione sulle punte può essere prevalente, persistente o asimmetrica
- La diagnosi è principalmente clinica, si valutano schema del passo e mobilità articolare
- Accertamenti quali radiografie, RMN, visita neurologica sono indicati in casi specifici
- Chirurgia indicata in caso di pazienti con retrazioni tendinee
Per approfondire
Bibliografia
- Tachdjian’s Pediatric Orthopedics 4th edition
- Caserta AJ. Interventions for idiopathic toe walking. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019
- Pomarino D. Literature Review of Idiopathic Toe Walking: Etiology, Prevalence, Classification, and Treatment. Foot Ankle Spec 2017
- Williams C.M. Idiopathic toe-walking: Have we progressed in our knowledge of the causality and treatment of this gait type? J Am Podiatr Med Assoc 2014
- Sala AD. Idiopathic toe-walking: a review. Dev Med & Child 1999