L'intervento di ricostruzione nella pseudartrosi congenita di clavicola
La chirurgia di ricostruzione della clavicola ha lo scopo di andare, appunto, a ricostruire l’anatomia ossea quando questa è sovvertita dalla presenza di una pseudartrosi congenita.
Questo intervento è principalmente indicato nei pazienti che presentano dolore, limitazione funzionale, e nei casi con difetto cosmetico molto evidente e non accettabile per il paziente.
La tecnica chirurgica prevede la rimozione della parte ossea sede di pseudartrosi, segue quindi la vera e propria parte ricostruttiva, mediante una placca fissata a delle viti.
Generalità
La ricostruzione della clavicola è un intervento chirurgico mediante il quale si rimuove la parte malata e deforme della clavicola, e la si ricostruisce con un asse corretto.
La letteratura scientifica riporta diverse tecniche chirurgiche per il trattamento della pseudartrosi congenita di clavicola. Queste si accomunano nelle prime fasi dell’intervento, cioè nella procedura di asportazione della parte ossea patologica. Si differenziano, invece, in alcuni aspetti relativi alla ricostruzione della clavicola stessa. Infatti, a seconda dell’estensione della patologia (e quindi di quanto è lungo il segmento asportato), la lunghezza dei capi ossei sani può variare. Alcune volte può essere sufficiente per mettere direttamente a contatto i due monconi ossei residui. Altre volte, principalmente quando viene asportato un grosso segmento di osso malato, diviene necessario inserire un innesto osseo a riempimento dello spazio lasciato vuoto. In pratica, si crea un ponte osseo tra i due segmenti rimasti dopo la resezione. L’innesto osseo che si utilizza può essere “autologo” (cioè preso dal paziente stesso, ad esempio dall’ala iliaca) o “omologo” (ovvero da donazione, solitamente dalla banca del tessuto muscolo-scheletrico).
L’aspetto su cui divergono le diverse tecniche chirurgiche sta principalmente nelle modalità di ricostruzione e stabilizzazione ossea. Sono state, infatti, descritte due principali metodologie:
- La stabilizzazione della parte ricostruita con fili di K (cioè fili metallici del diametro di 1.5/2 mm). Si tratta di una metodologia più datata, che veniva utilizzata prima dello sviluppo di sistemi più affidabili. Per questo motivo il sistema prevede solitamente l’immobilizzazione dell’arto in apparecchi gessati che bloccano il braccio al torace per 4-6 settimane, in modo da proteggere ulteriormente la stabilizzazione e la guarigione ossea.
- La ricostruzione con placche e viti. È il sistema ad oggi più utilizzato, poiché garantisce tassi di guarigione più elevati. L’arrivo sul mercato di sistemi quali le placche e le viti ha drasticamente cambiato alcune scelte chirurgiche. La placca non è altro che una barretta di metallo (solitamente acciaio o titanio) che viene appoggiata all’osso ricostruito. Questa ha diversi buchi attraverso i quali è possibile avvitare le viti direttamente nell’osso, rendendo tutto il sistema molto solido. Per questo motivo solitamente è sufficiente un semplice tutore reggi-braccio a protezione per il primo mese.
Indicazione chirurgica
Come spiegato nella pagina dedicata alla pseudartrosi congenita di clavicola, i pazienti con questa patologia solitamente sono asintomatici.
Capita di rado che i pazienti lamentino dolore o problematiche funzionali importanti. Questo può accadere quando la deformità è tale da creare un disequilibrio a livello dell’articolazione scapolo-toracica, andando quindi a sovraccaricare alcuni gruppi muscolari e a generare dei compensi che creano dolore. In un altro ancor più piccolo gruppo di pazienti, la deformità può andare a comprimere le strutture vascolo-nervose (generando quella che si definisce la sindrome dello stretto toracico).
In alcuni soggetti, ancora, la deformità diviene via via sempre più evidente, comportando un difetto estetico molto marcato e non accettabile per il giovane paziente.
Intervento chirurgico
La tecnica chirurgica di ricostruzione della clavicola prevede, come primo passaggio, l’isolamento della sede di pseudartrosi mediante una incisione che si estende nella parte centrale della clavicola. Questa viene poi asportata, effettuando due sezioni ossee, una mediale e l’altra laterale alla pseudartrosi stessa.
Una volta rimossa la parte ossea patologica, la clavicola viene ricostruita interponendo, quando necessario, un innesto di osso omologo o autologo. Se i segmenti ossei, residuati dopo la resezione, sono sufficientemente lunghi è preferibile non interporre innesti ossei. Questo perché gli innesti potrebbero rallentare la guarigione della clavicola ricostruita.
Mediante un sistema con placca e viti, la parte ricostruita viene definitivamente stabilizzata.
A fine intervento al paziente si posiziona un tutore reggi-braccio, per meglio gestire il dolore e non sovraccaricare la clavicola operata.
Post-operatorio
Nel post-operatorio al paziente è raccomandato riposo, il tutore reggi-braccio mantenuto a tempo pieno per circa 35 giorni. Il paziente potrà iniziare esercizi di mobilizzazione della mano, del polso e del gomito, mentre è bene che la spalla stia a completo riposo fino al controllo radiografico successivo.
Il controllo radiografico viene effettuato a circa 35 giorni dall’intervento. Se i segni di consolidazione sono sufficienti, viene dato il via libera ad iniziare la cauta mobilizzazione della spalla (anche in piscina) con assistenza del fisioterapista. Successivamente, si inizia un programma di rinforzo muscolare e di rieducazione funzionale.
La ripresa dello sport di contatto, o che preveda carichi importanti sull’arto operato, è concessa solo a completa guarigione ossea.
Bibliografia
- www.orthobullets.com
- Tachdjian’s Pediatric Orthopedics 4th edition.
- Arceri A. What’s the evidence on surgical treatment for congenital brachymetatarsia: A systematic review and meta-analysis. J Orthop 2023
- Xing L. Treatment of Fourth Metatarsal Brachymetatarsia Using Distraction Osteogenesis with External Fixator: Surgical Techniques, Outcomes and Complications. Orthop Surf 2024
- Giannini S. One-stage metatarsal lengthening by allograft interposition: a novel approach for congenital brachymetatarsia. Clin Orthop Relat Res 2010