Il ruolo dell'ecografia delle anche del neonato.
L’ecografia delle anche del neonato è l’esame di prima scelta per la diagnosi precoce della displasia delle anche. Nelle prime settimane di vita, se eseguita in maniera scrupolosa e accurata secondo la tecnica di Graf, questo esami ci consente di visualizzare le diverse componenti dell’articolazione e di fare la diagnosi (anche in assenza di segni clinici evidenti).
L’ecografia rappresenta uno strumento preciso e non invasivo. Non vengono utilizzate radiazioni ionizzanti (vale a dire raggi x), non è doloroso, e permette di diagnosticare le varie forme di displasia delle anche del neonato.
Se, infatti, fino a qualche decina di anni fa la diagnostica era prevalentemente radiografica, oggi il sistema è completamente cambiato. L’ecografia si è dimostrata nettamente superiore: non solo non ha effetti potenzialmente dannosi su un organismo delicato ed in crescita, quale è il neonato, ma si è dimostrata più precisa. Permette, infatti, di visualizzare strutture cartilaginee non altrimenti visibili come le radiografie, ci consente di effettuare valutazioni dinamiche (possiamo, cioè, testare la stabilità articolare sotto controllo ecografico) ed è ripetibile anche a distanza di pochi giorni, quando necessario.
Perché si parla di screening?
In generale, si intende per “screening” un esame, effettuato su una popolazione apparentemente sana, per individuare e trattare precocemente una patologia a cui potrebbero essere soggetti con elevata probabilità.
Come spiegato nella pagina dedicata alla displasia dell’anca, questa problematica si presenta in circa l’1% dei neonati. Sappiamo che la displasia, se non viene precocemente ed adeguatamente trattata, può comportare problematiche quali artrosi precoce, dolore, zoppia. Diversi studi hanno stimato che la displasia dell’anca sarebbe alla base del 5-10% dei casi di artrosi nelle donne sotto i 50 anni.
È facile pertanto comprendere quale importanza rivesta la diagnosi precoce della displasia dell’anca, al fine di poter intraprendere subito il trattamento adeguato e garantire una buona guarigione dell’articolazione.
Quando va effettuato l'esame? Ci sono limiti di età?
L’esame può (anzi dovrebbe!!) essere fatto a tutti i neonati, non esistono controindicazioni all’esame, proprio in virtù della assenza di invasività.
Infatti, secondo le raccomandazioni nazionali ed internazionali:
- l’esame clinico per valutare la stabilità delle anche, va eseguito in tutti i neonati e ripetuto ai bilanci di saluti
- l’ecografia va effettuata in tutti i neonati tra la 4^ e la 6^ settimana di vita
- l’ecografia va effettuata subito alla nascita in caso di riscontro di segni clinici di instabilità, nei casi dubbi o in presenza di fattori di rischio quali la posizione podalica.
Per varie ragioni può capitare di eseguire l’esame con tempistiche più tardive, anche verso i 3-4 mesi, alcune volte. È importante considerare che l’ecografia gioca un ruolo principale fino ai 6 mesi circa di vita. Successivamente perde progressivamente di valore, perché dopo i 6 mesi (in realtà si tratta di una “data” che varia parecchio da bambino a bambino) molte strutture, che alla nascita sono esclusivamente cartilaginee, vanno incontro a progressiva ossificazione. L’osso funziona da barriera, da vero e proprio scudo nei confronti degli ultrasuoni dell’ecografo, e pertanto non consente la visualizzazione corretta di parte delle strutture in analisi.
Come avviene tecnicamente l'esame?
Non è necessaria nessuna particolare preparazione del bambino (consiglio solo di non farlo arrivare super affamato al momento dell’esame, perché potrebbe giustamente irritarsi e rendere un po’ più indaginosa l’esecuzione dell’esame).
Il neonato viene posizionato su un fianco, all’interno di quella che viene comunemente chiamata “culla di Graf”. Si tratta, molto semplicemente, di una struttura morbida che sostiene il tronco e la testa del neonato in posizione laterale. Il genitore può stare accanto durante tutta l’esecuzione dell’esame, in modo da tranquillizzare il bambino.
Come vengono valutate le immagini ecografiche?
Nel corso dell’esame vengono effettuate diverse scansioni di entrambe le anche.
In questa fase è fondamentale che le immagini vengano prese correttamente, perché una immagine non appropriata può portare a delle conclusioni diagnostiche errate.
La tecnica principalmente utilizzata in ambito internazionale, come già accennato nella pagina dedicata alla displasia delle anche, è quella di Graf. È una metodica standardizzata, di veloce esecuzione, che consente di individuare e valutare la morfologia delle principali componenti dell’articolazione coxo-femorale (ovvero dell’anca). Il sistema proposto dal dr. Graf è molto preciso, motivo per cui è importante che ‘esame sia effettuato attenendosi ai criteri della metodica.
Senza entrare troppo nello specifico di cose tecniche, perché una immagine sia da considerarsi valida dovrebbero visualizzarsi alcune strutture, tra cui:
- la testa femorale
- il tetto osseo (linea viola tratteggiata)
- il piano centrale del tetto osseo (linea verde, che dovrebbe essere perpendicolare alla testa femorale)
- il labrum acetabolare (struttura a forma triangolare, freccia rossa)
- il fronte di ossificazione femorale (frecce gialle)
Sull’immagine ottenuta correttamente, sarà poi possibile andare a tracciare le linee e misurare quegli angoli (angolo alfa ed angolo beta) che ci consentiranno di tipizzare l’anca in base alla classificazione di Graf.
L’importanza della classificazione di Graf non risiede solo nella possibilità di dare una descrizione sistematizzata delle anche esaminate, ma soprattutto fornisce una guida al trattamento. In base a come viene tipizzata l’anca, vi saranno differenti indicazioni:
- nessuna terapia, nessun controllo
- norme posturali e controllo ecografico evolutivo
- trattamento con divaricatori e controllo ecografico evolutivo
- chirurgia
Bibliografia
- Biedermann R, Eastwood D. Universal or selective ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip? A discussion of the key isues. J Child Orthop 2018
- Atti G, Bonforte S. Raccomandazioni per l’esecuzione e l’interpretazione dell’esame ecografico nella diagnosi della displasia evolutiva delle anche (Gruppo di studio di ecografia pediatrica, Società Italiana di Pediatria)
- Agostiniani R. Raccomandazioni per la diagnosi precoce della displasia evolutiva dell’anca. Documento di consenso intersocietario del gruppo di lavoro sulla displasia evolutiva dell’ anca (DEA). Area Pediatrica 2020
- Graf R. Hip sonography: background; technique and common mistakes; result; debate and politics; challenges. Hip Int 2017