L'intervento chirurgico per la correzione del piede piatto nel bambino
Esitono diverse modalità per effettuare l’intervento chirurgico di correzione del piede piatto flessibile del bambino. Quelle più comuni sono le così dette artrorisi, gruppo a cui appartengono le viti calcaneari/astragaliche (i così detti calcagno-stop) o le viti endosenotarsiche (o endortesi).
La chirurgia trova indicazione nei casi di piede piatto flessibile sintomatico. Il dolore legato al piede piatto ha caratteristiche specifiche (di tipo meccanico, legato all’attività fisica, nella zona plantare interna o laterale, e che determina limitazione funzionale). È importante che non venga confuso con altre cause di dolore.
La tecnica chirurgica prevede il posizionamento di una vite all’interno del seno del tarso. In casi specifici possono essere associati allungamenti tendinei o ritensionamenti capsulo-legamentosi. Nel post-operatorio viene applicato un tutore walker, sul quale il paziente può riprendere a camminare, con le stampelle, nei giorni successivi il ricovero. Il carico può essere posticipato di qualche settimana in caso di interventi aggiuntivi sulle strutture tendinee o capsulo-legamentose.
Generalità
L’intervento chirurgico del piede piatto flessibile si avvale di diverse tecniche. Se nel soggetto a fine crescita trovano spazio interventi sulle strutture ossee, quali osteotomie correttive e artrodesi, nel bambino, ed in generale nel soggetto in crescita, le tecniche più utilizzate sono le così dette artrorisi. Si tratta di un gruppo di interventi simili tra loro, accomunati dal posizionamento di una vite a livello del seno del tarso, che attua la correzione del piede.
Esistono diverse tipologie di viti, che variano principalmente in base alla sede di impianto e al materiale.
Per cui possiamo distinguere:
- Il calcagno-stop: la vite viene avvitata al calcagno o all’astragalo lasciando protrudere la testa della vite stessa all’interno del seno del tarso (la correzione è di fatto attuata proprio dalla testa che funge da fulcro tra astragalo e calcagno)
- L’endortesi endosenotarsica: la vite, o più correttamente il perno, viene posizionata direttamente all’interno del seno del tarso.
- Viti di materiale riassorbibile: hanno il vantaggio di richiedere un unico intervento, poiché non sarà necessaria la rimozione. Tuttavia, in una percentuale di casi, durante la fase di disgregazione e riassorbimento della vite stessa, possono verificarsi delle reazioni da corpo estraneo che richiedono poi revisione chirurgica.
- Viti metalliche, non riassorbibili: hanno lo svantaggio di necessitare due interventi, per il posizionamento e poi per la successiva rimozione. Di contro il materiale non viene riassorbito dal corpo e non c’è rischio di problematiche durante la fase di disgregazione della vite.
Personalmente la mia preferenza va per il calcagno-stop con vite astragalica di metallo, ma si può affermare con abbastanza certezza che le diverse tecniche sono sovrapponibili in termini di risultati.
Indicazione chirurgica
L’indicazione principale all’intervento chirurgico per il piede piatto è la presenza di sintomatologia.
Si parla di piede piatto sintomatico quando il bambino presenta dolore, in genere sotto la pianta del piede, nella parte interna (in corrispondenza della prominenza mediale di scafoide e astragalo) o nella parte esterna (a livello del seno del tarso). Il dolore tipicamente è meccanico, cioè si presenta dopo o durante attività fisica, e può compromettere il normale svolgimento delle attività fisiche e di gioco.
È importante distinguere questo dolore, riconducibile in effetti al piede piatto stesso, da altri tipi di dolore, ad esempio la tallonite (o morbo di Sever), i dolori che si presentano anche a riposo o la notte, i quadri reumatologici o infettivi.
L’intervento chirurgico può essere indicato anche per trattare piedi piatti asintomatici, ma, ad onor del vero, si tratta di indicazioni estremamente limitate, in particolare quadri evolutivi o forme molto severe.
È importante tener presente che non esiste la chirurgia preventiva. Non è stata dimostrata una reale associazione tra piede piatto del bambino e future problematiche alle ginocchia ed alla schiena. Pertanto, la decisione di sottoporre un giovane paziente ad un intervento chirurgico deve essere valutata con attenzione, in base alle reali problematiche ed alle necessità del singolo paziente.
Prima della chirurgia è fondamentale effettuare una radiografia dei piedi sotto carico (ed eventuali proiezioni oblique, se indicato). L’esame serve in primo luogo per confermare la diagnosi di piede piatto (escludendo alcune problematiche ossee che potrebbero simulare un piede piatto flessibili), ma anche per valutare la necessità di alcuni gesti chirurgici aggiuntivi, quali allungamenti e ritensionamenti tendinei o capsulo-legamentosi.
Intervento chirurgico
La chirurgia viene effettuata in anestesia generale. L’invasività è estremamente limitata, a fronte di buoni risultati clinici. Mediante una piccola incisione cutanea di 1-2 cm sul seno del tarso (cioè nella parte esterna del piede), viene posizionata una vita astragalica a correzione del piede. La procedura viene effettuata sotto controllo radiografico intraoperatorio. Quando indicato possono essere associate altre piccole procedure chirurgiche, quali:
- allungamento percutaneo del tendine d’Achille (mediante 2 o 3 piccole incisioni cutanee)
- ritensionamento del tendine tibiale posteriore
- ritensionamento della capsula articolare della astragalo-scafoidea
A fine intervento viene applicato un tutore walker.
Post-operatorio
Dopo l’intervento verranno date le indicazioni relative al carico sull’arto operato e le relative tempistiche.
- Nei casi in cui viene effettuato il solo posizionamento della vite il paziente potrà alzarsi e camminare già dai primi giorni, con l’ausilio delle stampelle. Ovviamente evitando eccessive sollecitazioni per limitare la comparsa di gonfiore locale.
- Quando si sommano alla vite anche procedure sulle strutture tendinee o capsulo-legamentose, solitamente il carico viene vietato per i primi 10-18 giorni, a seconda della procedura.
A distanza di 20-30 giorni dall’intervento viene poi rimosso il tutore walker. Il paziente potrà iniziare da subito la mobilizzazione e la deambulazione con scarpe comode e stampelle. Verrà inoltre consigliata la fisioterapia più indicata.
Il ritorno allo sport (in particolare se di impatto, come corsa o salti) generalmente avviene dopo 2-3 mesi dalla chirurgia.
La vite verrà poi rimossa a circa 2 anni di distanza, mediante un altro piccolo intervento (in questo caso non è previsto l’utilizzo di tutori).
L'essenziale da sapere
- Nel bambino le tecniche più utilizzate sono le così dette artrorisi
- Esistono varie tipologie di vite: le calcaneare o astragaliche (calcagno stop) e le endortesi
- L'altra distinzione varia in base al materiale, si dividono le viti riassorbibili e le non riassorbibili
- L'indicazione principale per l'intervento correttivo del piede piatto è la presenza di sintomatologia
- È importante distinguere il dolore dovuto al piede piatto da altre tipologie di dolore
- Prima della chirurgia è fondamentale effettuare una radiografia dei piedi sotto carico
- Mediante una piccola incisione sul seno del tarso viene posizionata, sotto controllo radiologico la vite astragali
- Quando indicato possono essere associati altre piccole procedure su tendini e strutture capsule-legamentose
Bibliografia
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