Quando è indicato applicare i divaricatori per la displasia dell'anca?
L’applicazione di divaricatori, in presenza di un quadro di displasia evolutiva dell’anca, rappresenta spesso il primo livello di trattamento.
Come più ampiamente spiegato nella pagina dedicata, la displasia evolutiva dell’anca è la più frequente patologia scheletrica del neonato. Deriva da un anomalo sviluppo dell’anca, che può spaziare tra quadri differenti, si può parlare di displasia, instabilità, sublussazione, fino alla vera e propria lussazione.
La diagnosi precoce mediante l’ecografia delle anche del neonato è fondamentale, e rappresenta l’esame di scelta, indicato in tutti i neonati tra la 4^ e la 6^ settimana di vita. La sola valutazione clinica può infatti non essere sufficiente ad individuare un quadro di displasia (soprattutto nelle forme lievi). L’ecografia consente una buona visualizzazione delle strutture osteo-cartilaginee che costituiscono l’articolazione dell’anca del neonato e nei primi mesi di vita. Inoltre, ci permette di andare a misurare alcune strutture e di classificare l’anca in esame in base a parametri definiti. In particolare, riveste un ruolo importante la misurazione dell’angolo alfa:
- > 60° è da considerarsi normale;
- < 60° si può parlare di displasia, sublussazione o lussazione vera e propria.
I divaricatori, trovano indicazione per il trattamento della displasia evolutiva delle anche (nelle sue varie forme) principalmente nei primi 6/8 mesi di vita del bambino.
Cosa sono i divaricatori? Esistono tipologie diverse?
I divaricatori per la displasia evolutiva dell’anca sono degli apparecchi ortopedici che hanno lo scopo di mantenere le anche del neonato nella posizione più efficace per favorire il normale sviluppo articolare. Poiché è praticamente impossibile stabilizzare un’anca da sola nel divaricatore, devono essere contenute entrambe le articolazioni, anche in caso di problematica monolaterale. Posizionando le anche del bambino in modo che l’articolazione dell’anca sia allineata e stabile, si favorirà la normale crescita e il normale sviluppo dell’articolazione.
Uno dei divaricatori più frequentemente utilizzato è il Pavlik. Questo trova indicazione soprattutto nelle prime settimane di vita e nei casi di anca instabile, sublussata e lussata.
Un altro divaricatore molto utilizzato è il Milgram, che trova indicazione nei bambini un po’ più grandi, solitamente dopo il 2-3^ mese di vita, in presenza di anche centrate, stabili, ma displasiche (può essere posizionato come primo divaricatore nei casi di semplice displasia, ma anche come secondo divaricatore, dopo un primo trattamento con il Pavlik, in caso di anche inizialmente lussate che si sono centrate, ma hanno ancora bisogno di tempo per la corretta maturazione dell’anca).
Tra gli altri divaricatori utilizzati per il trattamento della displasia dell’anca troviamo il Tubingen ed il Coxaflex (chiamato anche Hip Med).
Vale la pena di specificare che altri presidi, quali il doppio/triplo pannolino, o le mutandine rigide, non sono equiparabili ai veri divaricatori. Le anche del neonato, per potersi sviluppare correttamente, devono essere abdotte (aperte) di circa 40- 55° e flesse 90-110°. È molto facile comprendere come nessuno di questi sistemi (pannolini a strati, o le mutandine rigide) possano garantire il mantenimento stabile di questa posizione.
Nel corso di tutto il trattamento il bambino sarà monitorato, con cadenze temporali variabili in base al quadro clinico, mediante esame ecografico, o eventualmente radiografico.
Come funziona il divaricatore di Pavlik? cosa controllare?
Il divaricatore Pavlik è costituito di una imbracatura morbida, di stoffa, con una parte superiore che abbraccia le spalle ed il torace “a salopette”, ed una parte inferiore che va ad accogliere le gambe del neonato. Attraverso i velcri è possibile regolare gli arti inferiori nella posizione corretta, cioè con le anche in abduzione (ovvero divaricate) e flesse. Ha la caratteristica di essere un divaricatore “dinamico”, il bambino potrà scalciare e muoversi entro un arco di movimento limitato dal tutore stesso. È fondamentale che il posizionamento sia effettuato dal medico che ha in cura il neonato, e venga periodicamente ricontrollato.
I riferimenti per il corretto posizionamento del divaricatore Pavlik sono:
- la stringa orizzontale toracica deve trovarsi all’incirca all’altezza dei capezzoli (lasciando lo spazio per consentire la respirazione, deve poter passare la mano) – Freccia gialla
- il tronco e le cosce devono fare un angolo di circa 90° (più correttamente tra i 70 e i 90°, in sostanza le ginocchia devono trovarsi leggermente più in alto del sedere) – Linee verdi
- la stringa anteriore degli arti inferiori deve trovarsi davanti alla coscia – Freccia arancione
Il divaricatore Milgram e le sue caratteristiche principali
Si tratta di un divaricatore più robusto e rigido, rispetto al Pavlik, ed è indicato quando è necessario mantenere centrate e stabili delle anche che devono solamente maturare e completare il loro sviluppo. È costituito sostanzialmente da tre componenti: una presa di bacino collegata, mediante delle strutture rigide, a due cosciali. L’applicazione del divaricatore deve sempre essere effettuata sotto supervisione del medico curante.
Rispetto al Pavlik limita di più il bambino, che comunque solitamente si adatta alla situazione nel giro di poco tempo, ma, d’altro canto, è di più facile gestione per i genitori.
Nel posizionamento fare attenzione che:
- il velcro che chiude la parte addominale sia lasciato sufficientemente largo per consentire la distensione della pancia (ci deve passare sotto una mano)
- quando si posizionano le gambe nei cosciali, il ginocchio va delicatamente accompagnato al cosciale, che viene solo a questo punto chiuso (finché il cosciale non è chiuso la gamba non va lasciata libera)
- controllare bene le aree cutanee che potrebbero premere a contro le strutture rigide e lesionarsi (se lasciate così per lunghi periodi), eventualmente potete proteggerle con strati di ovatta.
Consigli generali utili per la gestione dei divaricatori per la displasia dell'anca
È fondamentale che i divaricatori per la displasia dell’anca siamo mantenuti secondo le modalità prescritte dallo specialista. In alcuni casi saranno prescritti a tempo pieno con divieto di rimozione (questo solitamente accade in caso di anche instabili o comunque a rischio di sublussazione o lussazione), a tempo pieno con possibilità di rimozione dell’apparecchio per l’igiene, o a tempo parziale (può accadere a fine trattamento, nella così detta fase di svezzamento dal tutore). I genitori e chi si occupa del neonato deve comprendere che non rispettare le indicazioni fornite può, non solo rendere meno efficace il trattamento, ma anche mettere a rischio la guarigione dell’articolazione.
Alcune cose a cui prestare bene attenzione (ed eventualmente contattare il medico):
- Possibili arrossamenti cutanei dove scorrono velcri e lacci, nelle pieghe cutanee o nelle zone di frizione della cute contro eventuali componenti rigide del divaricatore
- Il divaricatore può divenire stretto o piccolo, se il bambino cresce rapidamente (soprattutto nel caso del Pavlik potreste vedere le anche via via sempre più flesse con la crescita del bambino), o può divenire largo (in caso di dimagrimento, ma anche se viene tolto e riposizionato non correttamente)
- Nel caso del Pavlik, i piedini possono fuoriuscire dalle staffe
- Fare attenzione se notate una rapida diminuzione dei movimenti di uno o entrambi gli arti inferiori
Come vestire il bambino:
Come già spiegato, per essere efficace il divaricatore deve mantenere le gambe flesse e aperte. Va da sé che andrebbero evitati tutti quei vestiti che limiterebbero la sua azione. In primo luogo il divaricatore deve essere posizionato sotto i vestiti (sopra al solo body e alle calze). Sono consigliabili calze lunghe di cotone per proteggere la pelle dal contatto con il materiale sintetico del divaricatore, evitate calzamaglie, poichè queste tendono a tirare a livello dell’inguine e quindi a contrastare l’apertura delle anche. Sopra al divaricatore vanno messi solo vestiti larghi, che aiutino il mantenimento della posizione corretta (benissimo vestitini e gonne larghe, oppure tutine di taglia più grande apribili in basso, se necessario lasciate un po’ sbottonate).
Cambio di pannolino e igiene:
Nel caso del Pavlik il cambio è piuttosto agevole senza andare a toccare il tutore. Con il Milgram la cosa fondamentale è non aprire e rimuovere i cosciali (a meno che non siate stati autorizzati dal medico). Aprite il velcro del bacino e rimuovete il pannolino. Potete poi spingere un po’ il pannolino pulito tra il sederino e il tutore (sollevando un po’ il bacino con una mano), poi girate il bambino a pancia in giù, sistemate la parte posteriore del pannolino e rigirate il bambino a pancia in su. In tutti i casi, non sollevare mai il neonato trazionando le gambe, ma mettere una mano sotto il bacino e sollevarlo da lì.
Se il medico ha autorizzato la rimozione per il bagnetto, farlo sempre in due, in modo che una persona sollevi e lavi il bambino, mentre l’altra si occupa di sostenere e mantenere le anche divaricate. Se il bagnato non è autorizzato, potete pulire il bambino con delle salviette, e portate un body pulito e salviette ad ogni visita, cosicché il medico possa aiutarvi a pulirlo e cambiarlo.
Come muovere e spostare il bambino:
Il neonato in divaricatore può essere normalmente preso in braccio, facendo attenzione a mantenere le anche divaricate. Questo si ottiene sostenendo il bambino con una mano sotto il sederino, con le gambe del neonato che vi abbracciano il fianco o l’addome. Il bimbo può essere posizionato a pancia in giù, quando sveglio, più volte durante la giornata. Anche per l’allattamento si consigliano posizioni che mantengano le anche divaricate. Si possono usare fasce e marsupi che favoriscano la posizione a M (per approfondire vedi la scheda sulle norme posturali per le anche del neonato). In auto, in carrozzina o in passeggino è importante scegliere modelli che abbiano più spazio laterale e non vadano a chiudere le anche.
